Перелом хирургической шейки плечевой кости встречается очень часто, особенно у лиц пожилого возраста.

Этот перелом составляет половину всех переломов плечевой кости.

Что вызывает перелом хирургической шейки плечевой кости?

Возникает перелом хирургической шейки плечевой кости преимущественно от непрямого насилия, но возможны и при прямом механизме травмы.

В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.

Аддукционный перелом - результат падения на согнутую и приведённую в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счёт подвижности нижних рёбер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные же рёбра (особенно выстоящие V-VII) соединены с грудиной и не столь податливы, что создаёт точку опоры на границе верхней трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости - на уровне хирургической шейки.

Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счёт механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведённую руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах должно быть одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди и книзу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.

Симптомы перелома хирургической шейки плечевой кости

Жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.

Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости

В анамнезе - характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование

Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.

Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома.

Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, а это ведёт к отвисанию конечности, перерастяжению мышц и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.

Консервативное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет чётко видно смещение отломков по ширине и длине.

В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предварительно выяснив, переносит ли его больной. Людям пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации, проявляющейся состоянием опьянения: эйфория, головокружение, бледность кожных покровов, шаткость походки, тошнота, может быть рвота, снижение артериального давления. В случаях развития интоксикации больному следует подкожно ввести кофеин-бензонат натрия: 1-2 мл 10-20% раствора.

После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный - разгибают на 30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.

Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.

По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.

Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновременно. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с лечебной гимнастикой. Лицам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем артериального давления, электрокардиографии, общего состояния больного и субъективных ощущений, осуществляемого амбулаторным или семейным врачом.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии:

  • периферический отломок ставят по центральному;
  • репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.

Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Положение больного - лёжа на спине. Через подмышечную впадину пропускают свёрнутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап - тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Т а к как переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные, и смещения отломков при них бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репонируемых отломков будут различными.

Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают трак-цией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру.

При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70° и 30°, сгибают в локтевом суставе на 90-100°, предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведён на 30° тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтверждён рентгенограммой.

Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед - съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.

В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и наличия более радикальных и доступных вмешательств. Иногда же им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.

У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счёт расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.

Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости

Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов.

Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили учёные Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и Новокузнецкого ГИДУВа. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. Нагревшись в тканях до 37 ° С , металл принимает свою первоначальную форму, скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации.

В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у людей старшего возраста, то методом фиксации у них становится повязка-змейка и клиновидная подушка в подмышечной впадине. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.

Чрескостный остеосинтез по Г. А. Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов не нашёл широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча. Его применяют лишь отдельные энтузиасты.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Материалы: http://ilive.com.ua/health/perelom-hirurgicheskoy-sheyki-plechevoy-kosti-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_110286i15958.html

Плечевая кость позволяет человеку совершать множество движений, амплитуда которых может варьироваться. Любые повреждения в этой зоне негативно отражаются на активности плеча, существенно затрудняя привычный ритм жизни. Они могут затрагивать различные части столь хрупкой структуры. Чаще всего врачи диагностируют перелом шейки плеча. Об особенностях и основных методах лечения подобных травм речь пойдет в сегодняшней статье.

Плечевая кость — это длинная трубчатая структура. Она находится между локтем и областью надплечья, а состоит из диафиза и двух эпифизов. Своеобразными переходными зонами между этими частями являются метафизы. Верхний конец кости представлен суставной головкой, которая напоминает шарик. Сразу под ней располагается анатомическая шейка плеча. Серьезные переломы в этой зоне случаются крайне редко.

Чуть ниже шейки плеча находятся большой и малый бугорки, к которым прикрепляются сухожилия. Под ними проходит «граница», разделяющая диафиз кости и ее верхний конец. Последний иначе называется «хирургической шейкой плеча». Именно эта область чаще всего подвергается травмам.

Разделение описанных переломов на две категории весьма условно. Они характеризуются общей клинической картиной. Поэтому врачи приняли решение объединить их в одну группу — перелом хирургической шейки плеча.

Основной причиной переломов такого характера считается непрямое механическое воздействие. Например, при падении на кисть или локоть. При этом происходит сгибание плечевой кости и одновременное увеличение давления на нее по оси. В редких случаях повреждение является следствием прямого физического воздействия.

Перелом хирургической шейки плеча особенно часто встречается у женщин престарелого возраста. Дамы старше 50 лет подвержены высокому риску травматизации в силу нескольких факторов:

  • климактерический период и развивающийся на его фоне остеопороз костей;
  • изменение структуры костей.

Характер повреждения определяется расположением конечности непосредственно в момент падения. С учетом этого перелом шейки плеча бывает вколоченным, аддукционным и абдукционным. Рассмотрим, что представляет собой каждый из вариантов.

Среди всех травматических повреждений этот вид встречается реже всего. Когда рука находится в нейтральном положении, но при этом происходит механическое воздействие, диагностируется поперечный перелом. Периферический элемент кости входит в суставную головку, образуя уже вколоченный перелом шейки плеча. Он всегда является закрытым.

Такая травма обычно является следствием падения на согнутую руку. При этом на локтевой сустав приходится наибольшее давление. Из-за подвижности нижних ребер дистальный отдел плеча совершает максимальное приведение. Остальные не обладают схожей подвижностью, поэтому служат своеобразной точкой опоры в верхней зоне плеча. Таким образом формируется рычаг, который нагружает плечевую кость. Суставная головка остается на своем месте, поскольку связочно-капсульный аппарат препятствует искусственному вывиху. Как следствие, возникает аддукционный перелом шейки плеча.

При травме такого характера центральный отломок кости сдвигается вперед, а периферический — наружу и вверх. Между ними образуется угол, который открывается внутрь.

Такое повреждение возможно при падении на отведенную руку. При этом сила давления растет одновременно в двух направлениях. Периферический элемент кости сдвигается внутрь. Его наружный край провоцирует разворот центрального отломка в положение приведения. А последний чуть отклоняется книзу и вперед. В результате образуется угол, открытый наружу.

После получения перелома необходимо сразу обратиться в травматологическое отделение ближайшей больницы. На повреждение шейки плеча, как правило, указывает соответствующая клиническая картина. В первую очередь пострадавший ощущает сильную боль в области перелома. Ее невозможно победить посредством обычных анальгетиков. Здесь требуется помощь сильнодействующих обезболивающих средств, которую можно получить только в больнице.

В зоне плечевого сустава травмированная рука утрачивает свою функциональность, но сгибательные движения в локте иногда сохраняются. Пострадавший чаще всего придерживает больную конечность за предплечье. При каждой попытке совершить движение он начинает испытывать мучительную боль.

Внешний вид сустава не меняется. При абдукционном переломе может присутствовать «западение», как при вывихе плеча. Место травмы очень быстро отекает. Через некоторое время появляется гематома, размер которой иногда достигает значительных размеров.

Особенно тяжело протекает перелом шейки плеча со смещением. В этом случае края кости могут сдавливать окружающие ткани и пучки сосудов, вызывая следующие симптомы:

  • выраженный отек конечности;
  • паралич;
  • развитие аневризмы;
  • невроз мягких тканей.

В случае вколоченного перелома клиническая картина обычно смазана, а болевой синдром отсутствует. Как следствие, пострадавший может в течение нескольких дней не подозревать о наличии травмы и не обращаться за медицинской помощью.

При подозрении на перелом необходимо обратиться в травматологическое отделение ближайшей больницы. Первоначально врач должен осмотреть пострадавшего, уточнить имеющиеся жалобы и обстоятельства повреждения. После этого назначается ряд дополнительных обследований для постановки точного диагноза.

Наибольшей информативностью характеризуется рентгенография плечевого пояса. Снимки обязательно выполняются в двух проекциях: аксиальной и прямой. В случае сомнительных результатов дополнительно может потребоваться КТ. При подозрении на внутрисуставной перелом назначается ультразвуковое исследование.

Основная цель оказания первой помощи пострадавшему — купирование болевого синдрома. Также необходимо постараться обездвижить травмированную конечность. В первом случае без помощи анальгетиков не обойтись. Практически в каждой домашней аптечке есть «Кетерол», «Анальгин» или «Нимесулид». Дозировку лекарства следует подобрать в соответствии с прилагаемой к медикаменту инструкцией.

Если нет возможности сделать платный рентген и убедиться в серьезности травмы, до обращения в больницу рекомендуется обездвижить конечность. Для этого из подручных материалов можно изготовить косыночую повязку. Для нее подойдет любая ткань или платок, кусок одежды. По форме она должна напоминать равнобедренный треугольник. Косыночную повязку следует наложить таким образом, чтобы она поддерживала руку в локте.

Каким должно быть при диагнозе «перелом шейки плеча» лечение, решает врач. В данном случае он должен учитывать возраст пациента, характер его травмы и наличие смещения отломков. Поэтому терапия может быть консервативной или хирургической направленности. Некоторым пациентам рекомендуется скелетное вытяжение. Лечение перелома у престарелых больных чуть отличается. Данный вопрос целесообразно рассмотреть отдельно.

При неосложненном переломе рекомендуется амбулаторная терапия. Сначала в место гематомы врач вводит анестетик, а после приступает к наложению гипсовой лонгеты по Турнеру. Грамотная иммобилизация сломанной конечности предупреждает развитие контрактур. Ношение лонгеты рекомендуется в течение 4 недель.

Следующий этап терапии подразумевает назначение обезболивающих препаратов и УВЧ. На протяжении первого месяца больному рекомендуется комплекс упражнений статического типа. Для прямого воздействия на область перелома применяют фонофорез и электрофорез с медикаментами.

После четырех недель иммобилизации приступают к активной реабилитации. С этой целью можно обратиться в любой центр восстановительного лечения, где специалисты смогут подобрать индивидуальную программу мероприятий. Обычно при неосложненном переломе рекомендуются следующие процедуры:

Трудоспособность после такого рода повреждений восстанавливается уже через 2 месяца.

При таком повреждении требуется лечение в условиях стационара. В большинстве случаев оно также осуществляется посредством консервативных методик. Врач с использованием местной или общей анестезии сначала выполняет закрытую ручную репозицию. Она осуществляется в обратном направлении от механизма травмы. При этом периферический элемент кости сопоставляется с центральным отломком.

Сама процедура осуществляется в положении лежа. Хирург поэтапно выполняет все манипуляции и руководит действиями ассистентов. После их завершения на поврежденную конечность накладывается повязка или гипсовая лонгета.

Продолжительность иммобилизации при переломе со смещением составляет примерно 2 месяца. Врач должен контролировать процесс восстановления. Для этого пациенту необходимо периодически делать снимки плеча. Платный рентген позволяет получить мгновенный результат. В бесплатных медицинских учреждениях снимок можно забрать на следующий день. Трудоспособность обычно приходит в норму через 10 недель.

В большинстве случаев для устранения перелома шейки плеча у престарелых пациентов применяются консервативные методики. При аддукционной травме показана ранняя фиксация конечности на 4 недели. При абдукционном повреждении сначала выполняются мероприятия по вытяжению, после чего приступают к иммобилизации. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Что касается обезболивания пораженной области, здесь также действуют некоторые ограничения. Например, дозу анестетика следует выбирать наименьшую. В противном случае увеличивается вероятность развития нежелательных побочных реакций в виде гипотензии или головокружения. Лечение также подразумевает назначение всем пациентам без исключения ряда медикаментозных средств. Прежде всего, это препараты кальция и лекарства для улучшения кровообращения. Положительный эффект от них становится заметен, когда начинает срастаться перелом шейки плеча.

У пожилых людей сроки восстановления после неосложненной травмы составляют примерно 2-3 месяца. Длительность периода реабилитации во многом определяется общим состоянием больного, достаточной двигательной активностью. Этот срок существенно увеличивается, если у пострадавшего присутствуют серьезные проблемы со здоровьем. Среди большого числа хронических патологий наибольшую опасность представляет сахарный диабет.

Проведение хирургического вмешательства редко назначается престарелым пациентам, у которых был выявлен перелом шейки плеча. Реабилитация и в этом случае достаточно длительная. Как правило, ее срок составляет около трех месяцев. При такого рода вмешательствах существенно возрастает риск развития инфекционных осложнений. Возникновение тромбоэмболии в этом возрасте часто влечет за собой смертельный исход.

Осложнения после травм такого рода — это весьма распространенные явления. Они могут служить следствием неадекватного лечения (неправильно сросшийся перелом, псевдоартроз). Иногда негативные последствия травмы обусловлены самим воздействием на плечевую зону. Например, при переломах часто повреждаются связки и сухожилия, мышцы и нервные окончания. Как следствие, возникают кровотечения, функциональные или неврологические расстройства в поврежденной конечности.

Чтобы исключить высокую вероятность перечисленных осложнений, необходимо при подозрении на травму сразу обращаться за квалифицированной медицинской помощью. После прохождения осмотра врач сможет назначить адекватное лечение, если таковое потребуется. Особое внимание следует уделить процессу реабилитации. При осложненных переломах лучше обратиться в специализированный центр восстановительного лечения, специалисты которого смогут подобрать наиболее эффективную программу по нормализации работы руки.

Материалы: http://fb.ru/article/310107/perelom-sheyki-plecha-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie