Орбита глаза - анатомическая ямка на черепе. Чаще всего переломы являются сочетанными, то есть обнаруживаются в комплексе с травмой других костей лицевой части черепа таких как, например, лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной или костной части ткани корня и спинки носа, стенок самой глазницы.

Описание травмы

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название "взрывная" травма.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в результате травматического "обнажения" и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы " хрустит" при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Основные симптомы перелома глазницы

Данный недуг проявляется следующими симптомами:

  • наличие сильного отека вокруг травмированного глаза, возможно развитие подкожной эмфиземы;
  • распространение процесса и на близлежащие области с вовлечением корня и спинки носа, верхней части щечной области, верхнего и нижнего века, с также поражение десен и зубов преимущественно верхней челюсти;
  • нарушение иннервации данных областей, влекущее за собой снижение чувствительности к различным видам раздражителей;
  • больной не может осуществить движение глазного яблока вверх за счет повреждения нижней прямой мышцы глаза;
  • явления диплопии (раздвоения предметов) за счет кровоизлияния и отека в области между нижней косой и прямой мышцами с одной стороны и надкостницей с другой;
  • не так редко наблюдается и энофтальм, глазное яблоко в данном случае как бы вдавлено вовнутрь орбиты;
  • звуки крепитации за счет развития подкожной эмфиземы.

Диагностика

Диагностика перелома глазницы:

  • определение степени и объема подвижности наружной группы мышц глазного яблока;
  • проведение наружного осмотра с целью выявления хемоза (отека конъюнктивы с вовлечением века) и отечности мягких тканей;
  • определение крепитации при проведении пальпации участков зоны с развившейся в ней подкожной эмфиземой и смещения костных отломков (при их наличии);
  • применение методов неврологического обследования с целью выявления гипестезии (снижения чувствительности к различным видам раздражителей) по ходу подглазничного нерва;
  • определение и измерение проптоза (выпадения глазного яблока) и энофтальма (западения);
  • офтальмологический биомикроскопический метод исследования субконъюнктивальных геморрагий, хемоза и других критериев травматического повреждения.

Дополнительная диагностика

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех "взрывных" переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки - возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Как лечить перелом глазницы? Рассмотрим далее.

Принципы терапии

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

  • диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;
  • энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
  • перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
  • опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.

Виды операций перелома глазницы

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый "серый период ". И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Последствия перелома глазницы

Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.

Наиболее распространенные последствия - развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.

Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.

Материалы: http://fb.ru/article/335973/perelom-glaznitsyi-orbityi-glaza-opasnost-operatsiya-posledstviya

Перелом орбиты - полное или частичное нарушение целостности стенок глазницы при нагрузке , превышающей прочность травмируемого участка . Переломы могут возникать как вследствие травмы , так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей, а переломы крыши орби­ты - с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи.

Повреждения глазницы в основном встречаются в течение первых тридцати лет жизни и среди другой патологии орбиты уступают по частоте возникновения лишь эндокринной офтальмопатии у взрослых и дермоидным опухолям у детей. Из всех травм глазницы, требующих стационарного лечения, около 85 % составляют переломы ее стенок.

Орбитальные переломы являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица, уступая лишь повреждениям костей носа. По данным P. Siritongtaworn с соавторами (2001), переломы глазницы составляют 40 % от всех переломов лицевого скелета. Три четверти пострадавших — мужчины.

Изолированные переломы орбиты встречаются примерно в 35–40 % случаев, у 30–33 % пострадавших оказываются поврежденными две стенки. Перелом трех стенок глазницы регистрируется у 15–20 % пациентов и всех четырех — в 5–10 % случаев.

У детей орбитальные переломы составляют 23 % от всех травм лица, уступая лишь фрактурам нижней челюсти (34 %). В свою очередь из всех переломов глазницы, встречающихся в педиатрической практике, от 25 до 70 % приходится на повреждения нижней стенки в варианте перелома по типу "капкана". Важно отметить, что орбитальные переломы, как правило, сочетаются с теми или иными повреждениями глазного яблока, в том числе с проникающими ранениями и субконъюнктивальными разрывами склеры. По данным C. Ioannides с соавт. (1988), T. Cook (2002), повреждения глаза или периокулярных мягких тканей встречаются у 26 % пациентов с орбитальными переломами, но состояния, требующие офтальмохирургической помощи, отмечаются гораздо реже - в 6,5 % случаев.

Этиология

Основные механизмы повреждения глазницы - дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. К примеру, в Италии, Австралии, Новой Зеландии на долю спортивного травматизма приходится 15–20 % переломов костей лица. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

Анатомические особенности стенок орбиты

Верхняя стенка орбиты, "крыша орбиты", граничит с полостью черепа и сформирована почти на всем протяжении лобной костью и только сзади - не большим участком малого крыла клиновидной кости. С назальной стороны верхняя стенка орбиты граничит с лобной пазухой (sinus frontalis), расположенной в толще лобной кости. Травма верхней стенки орбиты влечет за собой наиболее тяжелые последствия и должна расцениваться не только как орбитальная, но и как черенномозговая.

Наиболее толстой и прочной из них является латеральная стенка (paries lateralis), сформированная в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм.

Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка (paries medialis)образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника. Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия.

Нижняя стенка (paries inferior), являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью, в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Нижняя стенка - единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость. Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты,а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой.

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, - переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время травматического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе. Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков.

Классификация и диагностика переломов орбиты

Классификация переломов глазницы чаще всего строится по анатомическому принципу. Однако для клинической практики важно оценивать не только локализацию повреждения, но и степень нарушения целости костных образований, что определяется в первую очередь степенью энергетического воздействия на них.

По целостности кожных покровов:

  • открытые (т.е. имеющие контракт с внешней средой, в том числе с придаточными пазухами носа);
  • закрытые (изолированные от внешней среды).

По тяжести поражения:

  • со смещением костных отломков;
  • без смещения костных отломков;
  • неполные (трещины).

  • прямые (перелом в месте приложения силы);
  • непрямые (перелом удален от места приложения силы, происходит за счет общей деформации).

Многочисленные типы орбитальных переломов могут возникать изолированно или в различных комбинациях с другими повреждениями лица. Наиболее распространенными типами орбитальных переломов являются:

  • "взрывные" и вдавленные переломы нижней стенки глазницы;
  • "взрывные" и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы;
  • назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы;
  • переломы скулоорбитального комплекса;
  • переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III;
  • фронтобазальные переломы (включающие повреждения стенок лобной пазухи, "взрывные" и вдавленные фрактуры крыши; переломы вершины глазницы, в том числе с вовлечением зрительного канала; локальные переломы, вызванные острыми предметами, вонзившимися в орбиту; а также супраорбитальные, глабеллярные, изолированные переломы надглазничного края).

Кроме того, при оценке каждого перелома целесообразно выделять три разновидности: низко-, средне- и высокоэнергетическую.

  • Низкоэнергетический перелом - незавершенный (по типу "зеленой веточки") или с минимальным смещением отломков, - как правило, не требует оперативного лечения.
  • Среднеэнергетический перелом характеризуется типичной для данной нозологической формы клиникой, умеренным смещением отломков; предполагает открытую репозицию и жесткую фиксацию костных фрагментов с использованием типичных доступов. Это самая обширная группа пациентов, требующая стандартных алгоритмов лечения (а-г - среднеэнергетический перелом нижнего края и нижней стенки глазницы).
  • Наконец, высокоэнергетическая разновидность - редко возникающий мелкооскольчатый перелом с крайними степенями смещения и выраженной нестабильностью отломков, нарушением архитектоники лица ( д - высокоэнергетический перелом трех стенок орбиты, е - крайняя степень высокоэнергетического перелома, обычно являющегося составной частью панфациальной травмы. Мелкооскольчатый перелом всех стенок глазницы нередко сочетается с разрушением глазного яблока).

Для полноценной визуализации и репозиции поврежденных костных структур требуются многочисленные доступы, а тяжесть травмы предполагает индивидуальную хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Диагностика

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Переломы нижней и внутренней стенок орбиты зачастую относят к ЛОР-патологии.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений.

Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва или повышение давления в полости орбиты.

Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, - ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

Клиническая картина

При внешнем осмотре в большинстве случаев переломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети - изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями.

Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз в большинстве случаев зависят от силы удара и повреждения соседних структур. Например, перелом верхней стенки орбиты нередко связан с повреждением головного мозга. Переломы нижней и внутренней стенок осложняются возможностью попадания инфицированного слизистого отделяемого из придаточных пазух носа в орбиту.

Основные признаки переломов:

  • Кровотечение из носа, кровоизлияние под кожу век.
  • Наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы). При этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях.
  • Ограничение подвижности глаза, двоение.
  • Невозможность широко открыть рот.
  • Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм).
  • Снижение чувствительности кожи в области скулы, щеки, верхней губы, нижнего века, верхнего века, лба (на стороне повреждения).

Диагностика

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства.

При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого. Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1-1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства.

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

Материалы: http://eyesfor.me/home/traumas-of-the-eye/fracture/fractures-orbit.html