Атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам.

  • интоксикация лекарственными препаратами:
    • гликозидная интоксикация, хинидина;
    • передозировка бета-адреноблокаторами;
    • передозировка верапамилом, другими антиаритмическими средствами.

  • выраженная ваготония;
  • идиопатический фиброз и кальциноз проводящей системы сердца (болезнь Ленегра);
  • фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец митрального и аортального клапанов (болезнь Леви);
  • поражение миокарда и эндокарда, вызванные заболеваниями соединительной ткани;
  • нарушение электролитного баланса .
  • Классификация АВ-блокад

    • устойчивость блокады:
      • транзиторная (преходящая);
      • интермиттирующая (перемежающаяся);
      • постоянная (хроническая).

    • топография блокирования:
      • проксимальный уровень - на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла;
      • дистальный уровень - на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей (наиболее неблагоприятный вид блокады в прогностическом отношении).

    • степень АВ-блокады:
      • АВ-блокада I степени - замедление проводимости на любом участке проводящей системы сердца;
      • АВ-блокада II степени - постепенное (внезапное) ухудшение проводимости на любом участке проводящей системы сердца с периодическим полным блокированием одного (двух, трех) импульсов возбуждения;
      • АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада) - полное прекращение атриовентрикулярной проводимости и функционирование эктопических центров II, III порядка.

    В зависимости от уровня блокирования импульса возбуждения в атриовентрикулярной системе выделяют следующие виды АВ-блокад, каждая из которых, в свою очередь, может достигать различной степени блокирования импульса возбуждения - от I до III степени (в то же время, каждой из трех степеней блокады может соответствовать разный уровень нарушения проводимости):

    1. Межузловая блокада;
    2. Узловая блокада;
    3. Стволовая блокада;
    4. Трехпучковая блокада;
    5. Комбинированная блокада.

    Клинические симптомы АВ-блокады:

    • неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);
    • "гигантские" пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;
    • периодическое появление "пушечного" (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

    АВ-блокада I степени

    • все формы АВ-блокад I степени:
      • правильный синусовый ритм;
      • увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

    • узловая проксимальная форма АВ-блокады I степени (50% всех случаев):
      • увеличение продолжительности интервала PQ (преимущественно за счет сегмента PQ);
      • нормальная ширина зубцов P и QRS-комплекса.

    • предсердная проксимальная форма:
      • увеличение интервала PQ более 0,11 с (преимущественно за счет ширины зубца P);
      • нередко расщепленный зубец P;
      • длительность сегмента PQ не более 0,1 с;
      • QRS-комплекс нормальной формы и продолжительности.

    • дистальная трехпучковая форма блокады:
      • увеличенный интервал PQ;
      • ширина зубца P не превышает 0,11 с;
      • уширенный QRS-комплекс (более 0,12 с) деформированный по типу двухпучковой блокады в системе Гиса.

    АВ-блокада II степени

    • все формы АВ-блокад II степени:
      • Синусовый неправильный ритм;
      • Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

    • узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):
      • постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;
      • нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;
      • вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха - соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.

    • дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):
      • регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;
      • постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;
      • расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).

    • АВ-блокада II степени типа 2:1:
      • выпадение каждого второго QRST-комплекса при сохраненном правильном синусовом ритме;
      • нормальный (уширенный) интервал PQ;
      • возможно расширенный и деформированный желудочковый QRS-комплекс при дистальной форме блокады (непостоянный признак).

    • прогрессирующая АВ-блокада II степени:
      • регулярные или беспорядочные выпадения двух (или более) подряд желудочковых QRST-комплексов при сохраненном зубце P;
      • нормальный или уширенный интервал PQ в тех комплексах, где есть зубец P;
      • расширенный и деформированный QRS-комплекс (непостоянный признак);
      • появление замещающих ритмов при выраженной брадикардии (непостоянный признак).

    АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

    • все формы полной АВ-блокады:
      • атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;
      • регулярный желудочковый ритм.

    • проксимальная форма АВ-блокады III степени (эктопический водитель ритма находится в атриовентрикулярном соединении ниже места блокады):
      • атриовентрикулярная диссоциация;
      • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
      • 40-60 желудочковых сокращений в минуту;
      • QRS-комплекс практически не изменен.

    • дистальная (трифасцикулярная) форма полной АВ-блокады (эктопический водитель ритма находится в одной из ветвей ножке пучка Гиса):
      • атриовентрикулярная диссоциация;
      • постоянные интервалы P-P, R-R (R-R >P-P);
      • 40-45 желудочковых сокращений в минуту;
      • QRS-комплекс уширен и деформирован.

    Синдром Фредерика

    Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам - наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков.

    Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

    ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

    • волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
    • несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
    • правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
    • 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

    Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

    АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

    Причины асистолии желудочков:

    • в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);
    • резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;
    • трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.

    В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

    Прогноз при АВ-блокаде

    • АВ-блокада I степени и II степени (I тип Мобитца) - прогноз благоприятный, поскольку часто блокада носит функциональный характер и редко трансформируется в полную АВ-блокаду (или типа II Мобитца);

  • АВ-блокада II степени (II тип Мобитца) и прогрессирующая АВ-блокада - носит более серьезный прогноз (особенно дистальная форма блокады), поскольку такие блокады усугубляют симптомы сердечной недостаточности, сопровождаются признаками недостаточной перфузии головного мозга, часто трансформируются в полную АВ-блокаду с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса;

  • Полная АВ-блокада имеет неблагоприятный прогноз, т.к. сопровождается быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, ухудшением перфузии жизненно важных органов, высоким риском внезапной сердечной смерти.
  • Лечение АВ-блокад

    • АВ-блокада I степени - необходимо лечение основного заболевания + коррекция электролитного обмена, специального лечения не требуется;

  • АВ-блокада II степени (Мобитц I) - атропин в/в (0,5-1 мл 0,1% раствор), при неэффективности - временная или постоянная электростимуляция сердца;

  • АВ-блокада II степени (Мобитц II)- временная или постоянная электростимуляция сердца;

  • АВ-блокада III степени - лечение основного заболевания, атропин, временная электростимуляция.
  • Материалы: http://diabet-gipertonia.ru/cor/a_AV_blokada.html

    AB-блокада, встречается примерно у 50% пациентов, в 40% случаев причиной является ишемическая болезнь сердца; и около 10% - вследствие лекарственных препаратов, а также усиления вагусных влияний, патологии клапанного аппарата или врожденных сердечных, генетических и других заболеваний.

    Наиболее частыми причинами, приводящими к данной патологии, служат ИБС, возрастные изменения с развитием фиброза проводящей системы, кальцификация клапана при аортальном стенозе, врожденная патология, кардиомиопатия, гипотермия, гипотиреоз, травма, лучевая терапия, инфекции, болезни соединительной ткани, саркоидоз, прием антиаритмических препаратов.

    Высокая степень АВ-блокады вследствие слабого ответа желудочков может приводить к стойкой брадикардии или симпатомным паузам. Паузы (интервалы R-R) < 3 с пациент не ощущает (особенно ночью).

    АВ-блокада I степени. После каждого Р-зубца правильной формы следует комплекс QRS, но PR-интервал больше нормы (>0,20 сек).

    Время проведения импульсов до желудочков увеличено. Если ширина комплекса QRS не изменена, блокада проведения возникла в атриовентрикулярном узле. При наличии аберрации, что видно по комплексу QRS (присутствует БЛНПГ или БПНПГ), блокада могла возникнуть как в атриовентрикулярном узле, так и на уровне проводящей системы Гиса-Пуркинье.

    АВ-блокада II степени. После нормальных Р-зубцов следуют комплексы QRS, но не после всех. Существуют 3 типа:

    Тип Мобитц I АВ-блокады II степени: PR-интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением до тех пор, пока предсердный импульс не заблокируется и соотвтетсвующий ему комплекс QRS будет отсутствовать (феномен Венкебаха); проведение АВ-узла восстанавливается со следующего удара, и последовательность событий повторяется.

    Тип Мобитц I АВ-блокады II степени способна быть физиологическим у молодых пациентов и у спортсменов. Блокада возникает в АВ-узле примерно у 75% пациентов с узким комплексом QRS и в инфранодальных зонах в покое. В случае полной блокады, обычно возникает замещающий узловой ритм. В данном случае лечение зависит от симптомности брадикардии и анализа причин (обратимые причины должны быть исключены). Лечение заключается в имплантации кардиостимулятора, который также несет пользу и у асимптомных пациентов с I типом Мобитц при инфранодальном уровне блокады, диагностированной при помощи электрофизиологического исследования, проводимого по поводу других причин.

    Тип Мобитц II АВ-блокады II степени: PR-интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются, и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (5:1 блок) или четвертого (4:1 блок) Р-зубца.

    Тип Мобитц II АВ-блокады II степени всегда является патологией. Пациенты могут быть асимптомными. Пациенты находятся в группе риска развития субтотальной или полной АВ-блокады, когда замещающим ритмом может быть идиовентрикулярный - слишком медленный и, соответственно, ненадежный для поддержания системного кровообращения. Поэтому необходима имплантация кардиостимулятора.

    В далеко зашедшей степени АВ-блокады II степени каждый второй (или более) Р-зубец блокирован.

    Различить Мобитц тип I и II достаточно трудно, потому что не проводятся два Р-зубца подряд. Поскольку трудно предсказать риск полной АВ-блокады, необходима имплантация кардиостимулятора.

    Тип Мобитц I (Венкебах). На ЭКГ отмечают увеличение интервала PR, вплоть до исчезновения желудочкового комплекса. Первый интервал PR после блокированного зубца Р самый короткий. Длина интервала RR разная. Причина развития блокады заключается в изменениях атриовентрикулярного узла.

    Тип Мобитц II. ЭКГ показывает фиксированное соотношение зубцов Р с комплексами QRS 2:1, 3:1 4:1. В основном блокада развивается в пучке Гиса; часто обнаруживают комплексы QRS с аберрантным проведением.

    АВ-блокада III степени. АВ-блокада полная.

    Отсутствие электрической взаимосвязи между предсердиями и желудочками, нет взаимосвязи между Р-зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом. Замещающие ритмы, имеют вид узких комплексов QRS, относительно быстрые и надежно поддерживают ЧСС, сопровождаются легкой симптоматикой. Замещающие ритмы ниже бифуркции пучка Гиса - ритмы с широкими комплексами QRS, медленные и неспособные для поддержания ЧСС, сопровождаются более серьезными симптомами.Симптомы включают АВ-диссоциацию, такие как пушечные волны а, колебания АД, изменения 1-го тона сердца. Риск обморока вследствие асистолии и внезапной смерти выше при медленных замещающих ритмах.

    Большинству пациентов требуется имплантация кардиостимулятора. При возникновении блокады вследствие антиаритмических препаратов следует прекратить прием данной терапии, иногда может потребоваться временная кардиостимуляция. Блокада, обусловленная нижним инфарктом миокарда (ИМ, обычно приводит к дисфункции АВ-узла и может разрешиться при введении атропина или пройти самостоятельно спустя несколько дней. Блокада вследствие переднего ИМ чаще всего приводит к распространенному некрозу сердечной мышцы и требует незамедлительной имплантации трансвеноэного кардиостимулятора в сочетании с временной стимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение блокады может иметь место, но требует оценки состояния АВ-узла и инфранодального проведения.

    Большинство пациентов с врожденной АВ-блокадой III степени имеет замещающий узловой ритм с адекватной частотой, имплантация кардиостимулятора требуется до достижения ими среднего возраста. Менее часто у пациентов с врожденной АВ-блокадой имеется медленный замещающий ритм, что требует постоянной кардиостимуляции с молодого возраста, возможно, даже с младенчества.

    Состояние, при котором отсутствует проведение импульсов к желудочкам. На ЭКГ обнаруживают диссоциацию между зубцами Р и комплексами QRS. Ритм определяют нижележащие водители ритма Узкие комплексы QRS указывают на наличие блокады атриовентрикулярного узла. Водителем ритма становится пучок Гиса, поскольку он более стабилен, чем дистапьно расположенные участки проводящей системы Широкие комплексы QRS связаны с блокадой ниже уровня узла и включением дистальных желудочковых водителей ритма. Прогноз при этом хуже.

    • Ишемия или ИМ.
    • Лекарственные препараты (β-адреноблокаторы, дигоксин, антагонисты медленных кальциевых каналов).
    • Фиброз сердечной проводящей системы (синдромы Ленегра и Лева).
    • Травма сердца или недавняя операция на сердце.
    • Гипотиреоз (редко тиреотоксикоз).
    • Гипотермия.
    • Гиперкалиемия.
    • Гипоксия.
    • Поражение клапанов сердца.
    • Миокардиты при дифтерии, вирусных инфекциях, болезни Шагаса, острой ревматической лихорадке.
    • Нейромышечные заболевания.
    • Системные заболевания, характерные для соединительной ткани.
    • Кардиомиопатии (гемохроматоз, амилоидоз).
    • Гранулематозные заболевания.
    • Врожденная атриовентрикулярная блокада.
    • Врожденная патология сердца (ДМПП, синдром Эбштейна, открытый аортальный проток).

    • • Нет Р-зубцов.
    • • Часто грубая, прерывистая изолиния - волны F.
    • • Регулярный замещающий желудочковый ритм - QRS может быть узким и широким.
    • • Дифференциальный диагноз: узловая брадикардия.

    Трепетание предсердий с АВ-блокадой высокой степени

    • • Пилообразная исходная линия (волны F), особенно в нижних отведениях.
    • • Волны F: QRS обычно > 4:1

    • Лечить любые причины, предрасполагающие к развитию заболевания (острый ИМ, передозировку лекарствами, отклонения в концентрациях электролитов).
    • Прекратить прием любых средств, приводящих к замедлению ритма сердца.
    • Атропин (1 мг внутривенно).
    • Временная электрокардиостимуляция потребуется только при сниженном сердечном выбросе, ↓ АД или повторных обмороках. При медленном желудочковом ритме с умеренной или редкой симптоматикой пациента следует наблюдать, прежде чем принять решение об имплантации постоянного электрокардиостимулятора.
    • Отменить антиаритмические препараты, способные усугубить состояние пациента.
    • При необратимой АВ-блокаде высокой степени, связанной с патологией системы Гиса-Пуркинье, показатель смертности высокий и обычно требуется имплантация постоянного кардиостимулятора вне зависимости от наличия симптомов.
    • Оцените материал

    Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

    Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

    Материалы: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/kardiologiya/atrioventrikulyarnaya-blokada-stepeni-lechenie-simptomy.html