ПЕРЕЛОМЫ (fractura. ед. ч.)— повреждения кости с нарушением ее целости. Различают П. травматические и патологические. Травматические П. обычно возникают в результате внезапного воздействия значительной механической силы на нормальную кость. В отличие от них патол. П. происходят в измененной каким-нибудь предшествовавшим патол, процессом кости при сравнительно незначительной травме или даже спонтанно. Патол. П. наблюдаются реже травматических.

П. костей всех локализаций чаще встречаются у мужчин, за исключением П. шейки и вертельной области бедренной кости, П. шейки плечевой кости и костей предплечья в типичном месте. Среди больных с П. ок. 55% приходится на возраст 21—50 лет.

Наиболее часто травматические П. возникают при дорожно-транспортных происшествиях.

Травматические переломы

Классификация. При П. обе части разъединившейся кости называют отломками, более мелкие фрагменты поврежденной в зоне П. кости — осколками. Травматические П. в зависимости от состояния покровов (кожи, слизистых оболочек) делят на закрытые и открытые. При закрытых П. целость покровов сохранена либо имеются ссадины. При открытом П. в его области имеется рана, через к-рую поврежденная кость или зона окружающих мягких тканей могут инфицироваться. В зависимости от плоскости П. различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т-образные, Y-образные, звездчатые и дырчатые переломы. П. могут быть со смещением отломков или без смещения, П. костей с уцелевшей надкостницей, чаще у детей, обозначают как поднадкостничные. При сколоченных П. происходит сцепление зубчатых поверхностей отломков. Вколоченный П. характеризуется внедрением одного отломка в другой, при этом вклиненный отломок разрушает и раздвигает осколки последнего. В губчатой кости могут иметь место так наз. компрессионные (от сдавления) П. при к-рых происходят структурные разрушения кости. По локализации различают диафизарных П. эпифизарные (внутрисуставные) и метафизарные (околосуставные). П. могут сопровождаться взаимным смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами (напр. лодыжечные П. с подвывихами стопы). Эти П. относятся к группе так наз. переломовывихов. При наличии двух отломков — проксимального и дистального—говорят о простом П. при наличии двух и более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости — полифокаль-ном П. (двойные, тройные и т. д.). Нек-рые травматологи называют эти П. множественными. П. с одним или несколькими осколками принято считать оскольчатыми. Если кость на значительном протяжении превращается в массу мелких и крупных осколков, П. обозначают как раздробленный. П. в пределах одного анатомо-функционального образования называют изолированными, П. в двух и более анатомо-функцио-нальных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными; напр. П. диафизов двух бедренных костей или одновременный П. бедренной и плечевой кости или костей двух голеней и т. п. П. с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными; напр. П. таза с повреждением мочевого пузыря, П. позвоночника с повреждением спинного мозга. В детском и юношеском возрасте отмечается особый вид П.— так наз. эпифизеолизы — соскальзывание (отделение) эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща.

Для уточнения локальной диагностики П. используют анатомические термины, присвоенные данной области; напр. П. хирургической шейки плеча, субкапитальный П. шейки бедра, надлодыжковый П. Ряд П. возникающих при сходном механизме повреждения, имеющих одну и ту же морфол, картину, называют типичными или классическими. Часто им присваивается имя автора, впервые описавшего такой П.; напр. П. лучевой кости в типичном месте: разгибательный перелом Коллиса (см. Коллиса перелом ) и сгибательный перелом Смита (см. Предплечье ), П. лодыжек Дюпюитрена (см. Дюпюитрена перелом ), П. таза Мальгеня (см. Мальгеня переломы ) и др.

Механизм возникновения переломов лучше всего объясняется на основе положений науки о сопротивлении твердых материалов. Живая человеческая кость представляет собой твердое тело со сравнительно низким пределом упругости. Под влиянием внешней силы, не превышающей пределов ее упругости, кость кратковременно деформируется и снова принимает свою первоначальную форму. Если же воздействующая внешняя сила превышает этот предел, целость кости нарушается. В зависимости от характера воздействующей силы (сжатие, растяжение, сдвиг) возникает соответствующая деформация: сплющивание, разрыв и сдвиг, однако чистые виды деформаций наблюдаются редко. Форма разрушения кости зависит от двух главных моментов: 1) величины, продолжительности и направления воздействия внешней силы; 2) физических свойств самой кости — ее структуры, твердости, упругости. Эти свойства кости неодинаковы у людей разного возраста и в разных костях скелета. В зависимости от точки приложения силы различают П. от прямой травмы (П. непосредственно в зоне приложения силы; напр. при прямом ударе) и от непрямой травмы (П. возникает вдали от места приложения силы; напр. П. позвоночника при падении на ноги с высоты). С учетом направления действующей силы различают П. от сдвига (или среза), от вклинения, от изгиба, от сплющивания, от кручения, от отрыва и от раздробления. Сила, действующая в поперечном к оси диафиза кости направлении, под влиянием сдвига его частей вызывает поперечные или косые П. Под влиянием толчка, действующего в продольном направлении, происходит вклинение отломков с образованием многоосколь-чатого П. Под влиянием сгибания кости П. возникает сперва на выпуклой стороне изгиба кости, где структура ее подвергается растяжению, а затем на вогнутой ее стороне, где кость подвергается сжатию; при этом здесь часто образуется клиновидный осколок, располагающийся между концами отломков. Давление на губчатую кость в продольном направлении вызывает ее сплющивание, при этом образуются компрессионные и вколоченные П. Типичным П. такого типа являются компрессионные П. позвоночника. При действии скручивающей силы возникают винтообразные, или спиральные, П. Такие П. голени обычно образуются у лыжников в момент падения с одновременным резким поворотом туловища в сторону при прочно фиксированной стопе. При непосредственном воздействии особенно большой силы на кость нередко происходит ее раздробление. Дырчатые и краевые П. наблюдаются при непосредственном воздействии ранящего оружия, обычно при огнестрельных ранениях. В ряде случаев точный механизм П. установить не удается из-за сложного взаимодействия травмирующих моментов.

Смещение отломков и сопутствующие повреждения окружающих тканей. С клинической точки зрения в понятие «перелом» включается не только нарушение целости кости, но и одновременное повреждение окружающих мягких тканей, обусловленное как внешней травмой, так и воздействием сместившихся отломков. Степень и характер этих повреждений могут быть весьма разнообразными. Чаще всего имеют место небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате к-рых в зоне П. образуется гематома (см.). Объем излившейся крови в зону П. и окружающие ткани, даже при отсутствии повреждения крупных сосудов, колеблется в широких пределах. Так, напр. при П. костей голени он достигает 500 мл, при вертельных П. бедренной кости — от 100 до 500 мл и более, при П. диафиза бедренной кости — от 700 мл до 1 л, П. таза — от небольшого количества до 2 л и более. Нередко органы, располагающиеся по соседству с поврежденной костью или находящиеся внутри костных полостей, повреждаются отломками кости, что может быть опаснее самого П. (напр. повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при П. таза, головного или спинного мозга при П. черепа или позвоночника и др.). Сместившиеся отломки могут повредить крупные сосуды и нервы, а также кожу или слизистую оболочку, тогда закрытый П. превращается в открытый. Это наблюдается чаще всего при П. костей голени и нижней челюсти.

Направление и степень смещения отломков при П. зависят от характера и локализации П.; от направления действия и величины силы, вызывающей травму; от формы и механики суставов, с к-рыми связаны центральный и периферический отломки; от тяжести периферической части конечности; от рефлекторного сокращения (ретракции) мышц. Наблюдаются следующие виды смещений отломков: 1) продольное смещение, или смещение по длине, когда отломки заходят один за другой или вклиниваются друг в друга, вследствие чего происходит укорочение конечности; реже отломки расходятся (напр. при поперечном П. надколенника); 2) боковое смещение, или смещение по ширине отломков; 3) смещение отломков по оси, при к-ром они располагаются под углом друг к другу; 4) ротация отломков вокруг продольной оси конечности. Обычно смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения конечности, несращения отломков.

Патологическая анатомия

Микроскопически вскоре после травмы в зоне перелома отмечаются реактивные изменения, вначале в виде расстройства кровообращения с паралитическим расширением сосудов микроциркуляторного русла со стазом крови. Уже в первые часы появляется и быстро прогрессирует отек. При достаточной обездвиженности отломков и отсутствии обширных повреждений костных сосудистых сетей через 1—2 сут. после П. стаз и парез сосудов сменяются активной гиперемией, продолжающейся в течение всего периода мозолеобразо-вания. Вслед за развитием гиперемии в зоне П. появляются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозный выпот, что рассматривают как проявление асептического серозного воспаления (см.), свойственного каждой травме. Фибрин при П. по определению А. В. Русакова, является своего рода «первичным клеем» и субстратом для будущего развития специфических элементов костной мозоли (см.). В него вскоре проникают клетки, и начинается процесс образования клеточно-волокнистой ткани.

На фоне ранних реактивных изменений в зоне П. появляются дистрофические и некробиотические изменения: в мягких тканях — с конца первых суток после травмы, в костной ткани — с 3—7-х сут. При закрытых диафизарных П. в костномозговом канале на протяжении 0,5 см от краев отломков виден тканевой детрит, пропитанный распадающимися эритроцитами и нитями фибрина; ядра остеоцитов не окрашиваются. В более отдаленных участках диафиза обнаруживают некробиоз лишь отдельных остеоцитов. В костномозговом канале некротические массы подвергаются лизису, что приводит к формированию множественных микрокист, заполненных плазмоподобной жидкостью. По мнению А. В. Русакова, некроз остеоцитов еще не является показателем омертвения всей костной ткани, жизнеспособность к-рой может проявиться в реактивном рассасывании костного вещества. Эта реакция со стороны костных отломков выявляется к 3—5-му дню после травмы в виде мелких зазубрин по плоскости излома, в расширении сосудистых каналов этой зоны, что можно трактовать как проявление остеодистрофии.

При обычных закрытых эпифизарных П. при П. губчатых и плоских костей обнаруживают те же явления, что и при диафизарных, но отек тканей костномозговых пространств, некробиотические и дистрофические изменения выражены в меньшей степени.

Заживление переломов

Характер восстановления целости кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди первых нужно отметить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, состояние питания и др. У детей сращение происходит значительно скорее, чем у взрослых. Так, сращение неосложненного закрытого П. бедренной кости у младенца наступает в течение 1 мес. у подростка 15 лет — через 1,5—2 мес. у 30-летнего мужчины — через 2,5—3 мес. у 50—60-летнего — через 3—4 мес. Замедленное сращение П. наблюдается при авитаминозе, диабете, лучевой болезни, в период беременности и лактации, у лиц с выраженной анемией и гипопротеинемией и при нек-рых других заболеваниях. Длительное введение кортизона, гидрокортизона, преднизолона также ухудшает процесс заживления П. Однако на процесс сращения П. в значительно большей степени влияют местные факторы. При благоприятных местных условиях и правильном лечении значение общих факторов проявляется лишь нек-рым удлинением срока сращения. На скорость сращения оказывают влияние такие местные факторы, как локализация, степень смещения и подвижности отломков, тип П. Косые и винтообразные П. с большими, хорошо соприкасающимися поверхностями изломов срастаются быстрее, чем поперечные. Значительно скорее срастаются вколоченные П. Т. о. чем точнее сопоставлены и чем менее подвижны отломки, тем скорее они срастаются. Процесс образования мозоли нарушается при интерпозиции мягких тканей или крупного осколка повернувшегося между основными отломками. Большое значение для мозолеобразования имеют степень васкуляризации и жизнеспособность костных отломков. Чем значительнее нарушение кровообращения отломков в результате травмы или операции, тем медленнее протекает процесс восстановления кости. Так, двойные П. диафизов срастаются медленно в связи с плохим кровоснабжением среднего фрагмента. В образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. Умеренное давление, действующее перпендикулярно к плоскости П. благоприятствует процессу мозолеобразования, а растягивающие, сдвигающие и вращающие силы — неблагоприятны. Недостаточная, не исключающая движение отломков, кратковременная или часто прерываемая иммобилизация является нередкой причиной задержки сращения и резорбции неокрепшей мозоли, несращения П. и образования ложного сустава (см.).

Местные условия для сращения П. при лечении различными методами неодинаковы. Так, при лечении гипсовой повязкой или вытяжением, в отличие от оперативного лечения, не происходит дополнительного повреждения тканей, в т. ч. сосудов, в зоне П. что является благоприятным для мозолеобразования фактором. Вместе с этим репозиция и обездвижение отломков при этом менее совершенны, чем при устойчивом остеосинтезе (см.), осуществленном, напр. погружными фиксаторами. Условия для репаративной регенерации при закрытом внутрикостном остеосинтезе иные, чем при открытом. Процесс заживления П. при экстрамедуллярном металлоостео-синтезе винтами и пластинками отличается от заживления П. при внутрикостном остеосинтезе. При первом Внутрикостное кровоснабжение хорошо сопоставленных и удерживаемых отломков обычно сохраняется или мало страдает. Определенные особенности имеют восстановительные процессы при закрытом или открытом внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе. При этом не только достигается полная неподвижность отломков, но и отсутствует дополнительное повреждение внутрикостного и периостального кровоснабжения. При открытых П. особенно в тех случаях, когда развивается инфекция, условия для репаративных процессов менее благоприятны, чем при закрытых П.

При определении сроков сращения отломков, выздоровления больного и восстановления трудоспособности следует учитывать рентгенол, и клин, данные о функц, выносливости сращенной кости и восстановлении функции конечности. Иногда при сращении П. повторная травма вновь вызывает П. (рефрактура); чаще это имеет место при неокрепшей костной мозоли вследствие преждевременного прекращения иммобилизации или удаления фиксатора.

Рис. 1. Микропрепарат зоны костного сращения предельно сближенных отломков губчатой костной ткани метафиза через 2 недели после перелома. Контуры сросшихся отломков не определяются: 1 — старые костные пластинки; 2— новообразованные костные пластинки из не вполне зрелой костной ткани, окружающие старые; 3 — межбалочные пространства с остеобластической тканью и сосудистыми капиллярами; окраска гематоксилин-эозином; х 20.

Рис. 2. Микропрепарат участка сращения отломков компактной костной ткани (1) диафиза через 3 месяца после перелома: видна зрелая интермедиарная костная мозоль (2); окраска гематоксилин-эозином; х 75.

При точном сопоставлении отломков возможно прямое костное сращение с помощью интермедиарной костной мозоли, что именуют первичным костным сращением. Когда сращение отломков наступает после предварительного соединения их костно-хрящевой провизорной мозолью, на основе к-рой постепенно будет формироваться окончательная интермедиарная костная мозоль, говорят о вторичном костном сращении. Первичное костное сращение может произойти только в строго определенных условиях: при достаточном кровоснабжении отломков, точности их сопоставления, достаточности их обездвижения. Микрофотографии кости при первичном сращении в разные сроки консолидации представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 3. Микропрепарат участка диафиза кости через 2,5 месяца после перелома: фиксация отломков (1) компактного вещества кости недостаточная, видна интермедиарная хрящевая мозоль (2) с очагом энхондрального окостенения (3); окраска гематоксилин-эозином; х 20.

В подавляющем большинстве случаев из-за трудностей обеспечения всех необходимых условий костное сращение бывает вторичным, при к-ром в разные сроки (но не ранее б—8-й нед. и до многих месяцев) после П. формируется окончательная костная мозоль. Такой вариант является проявлением адаптационных механизмов организма, направленных на восстановление целости кости в неблагоприятных условиях для заживления костных ран. Невозможность мобилизации таких приспособительных реакций приводит к несращению отломков поврежденной кости. Наиболее благоприятными для проявления адаптационных возможностей организма являются П. тех отделов костей, где имеется надкостница и окружающий ее мышечный массив, напр, диафизарные П. трубчатых костей. П. лишенных надкостницы эпифизов костей при отсутствии условий, необходимых для первичного костного сращения, не могут срастаться путем приспособительного вторичного костного сращения, поэтому без применения остеосинтеза отломки часто не срастаются, напр, при медиальных П. шейки бедренной кости. Микрофотография кости при вторичном сращении представлена на рис. 3.

Открытые П. нередко осложняются развитием воспалительного процесса, что проявляется более выраженными явлениями нарушения кровообращения и большим скоплением сегментоядерных лейкоцитов в прилегающих к зоне П. костномозговых пространствах и окружающих кость мягких тканях. В дальнейшем появляется грануляционная ткань (см.) со значительной примесью сегментоядерных лейкоцитов. Выявляются зоны некроза и рассасывания костной ткани. Проявление в зоне П. репаративных процессов при этом задерживается, и сращение наступает только после ликвидации острого воспалительного процесса, затягиваясь на месяцы и даже годы.

Морфол, картина заживления П. в разных костях скелета имеет свои особенности. Так, в позвоночнике, где чаще возникают компрессионные П. тел позвонков с вколачиванием отломков и деструкцией костных пластинок, репаративные процессы в зоне повреждения характеризуются новообразованием костных пластинок, напластовывающихся на старые костные пластинки губчатого вещества. В дальнейшем происходит созревание костной ткани и упорядочение структуры губчатого вещества. Заживление П. ребер, имеющих довольно толстое корковое вещество и находящихся в условиях подвижности, происходит путем вторичного костного сращения с предварительным формированием периостальной костно-хрящевой мозоли. При П. тела нижней челюсти при неправильном лечении сращение может вовсе не наступить, т. к. в силу анатомо-физиологических условий (жевательные движения) не всегда возможно создать условия достаточной обездвиженности отломков.

Клиническая картина

Общее состояние пострадавших при большинстве П. бывает удовлетворительным, средней тяжести, реже — тяжелое. Однако при множественных П. особенно при наличии открытых травм, а также при сочетанных повреждениях у больных, как правило, быстро развивается тяжелое и часто крайне тяжелое состояние, нередко с симптомокомплексом травматического шока (см.). Тяжесть состояния больного при сочетанных повреждениях определяется не столько повреждением скелета, сколько степенью повреждения внутренних органов.

В области П. обычно отмечают припухлость и кровоподтек. Функция конечности в большинстве случаев немедленно нарушается. Активные и пассивные движения болезненны и ограничены. Однако иногда, напр, при вколоченных П. шейки бедренной кости, нек-рые больные продолжают даже передвигаться, что может привести к смещению отломков и превращению вколоченного П. в невколоченный. Безусловными симптомами П. являются деформация конечности, ненормальная подвижность на месте П. крепитация отломков и укорочение конечности. Наряду с этими наблюдаются другие, менее характерные признаки, напр, иррадиирующая боль вдали от места П. нарушение звукопроводимости кости и др. При трещинах, поднадкостничных, вколоченных, внутрисуставных и околосуставных П. часть симптомов может отсутствовать. Имеется также ряд симптомов, характерных для определенных видов П. напр, усиленная пульсация бедренных сосудов и боль при пальпации под паховой (пупартовой) связкой при медиальных, особенно варусных, П. шейки бедра (симптом Гирголава); расположение большого вертела над линией Розе-ра — Нелатона при П. шейки и вертельных П. бедра со смещением (см. Тазобедренный сустав); образование двух неравных (острого и тупого) смежных углов между продольной осью плеча и линией, соединяющей оба мыщелка плечевой кости (вместо равных прямых углов в норме), при надмыщелковых П. плечевой кости и др. При внутрисуставных П. определяется гемартроз (см.), а также ротационные, боковые смещения и движения, не свойственные данному суставу.

При обследовании больного с П. необходимо проверить наличие пульса ниже уровня П. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография (см.). Исследование кожной чувствительности, активных движений и мышечной силы позволяет судить о возможном повреждении элементов периферической или центральной нервной системы. Особенно тщательно надо исследовать больных, находящихся в бессознательном состоянии или состоянии тяжелого алкогольного опьянения. При наличии П. у них могут остаться своевременно не диагностированными опасные для жизни повреждения, напр, разрывы внутренних органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, тяжелая травма головного и спинного мозга и др.

Особого внимания заслуживают открытые П. Характер их определяется механизмом травмы, локализацией П. обширностью и степенью повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, сосуды, нервы и др.), расположением раны, микробным загрязнением ее. Течение открытых П. зависит в значительной мере от особенностей анатомического строения травмированной области, реактивности, обширности и степени тяжести повреждения мягких тканей и вида самого П. Как правило, микробное загрязнение тканей (и вероятность развития инфекции) при небольших ранах меньше, чем при обширных глубоких и тяжелых повреждениях кожи и подлежащих мягких тканей. Нередко зона повреждения мягких тканей значительно обширнее, чем размеры кожной раны. При открытых П. возникающих в результате прокола тканей отломками изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чем при открытых П. возникающих при нанесении ранения извне. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении или совсем не видна. В нек-рых случаях первоначально закрытый П. превращается в открытый спустя несколько дней (так наз. вторичные открытые П.). Это наблюдается при некрозе кожи в результате самой травмы или под влиянием давления изнутри конца смещенного отломка. Наиболее часто некроз возникает на голени. Опасность инфицирования открытых П. больше на нижних конечностях, чем на верхних. На нижней конечности имеется больший массив мышц, кожа сильнее загрязнена и больше вероятность загрязнения раны почвой. Бактериол, исследование ран при свежих открытых П. показывает, что в преобладающем большинстве случаев (90% и более) раны бактериально загрязнены. Наиболее часто посевы дают рост стафилококков или различные сочетания микробной флоры (стафилококковая, кишечная палочка, сине гнойная и др.). Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждения кожи и подлежащих мягких тканей при открытых П. тем больше вероятность перехода микробного загрязнения в тяжелую инфекцию — гнойную, анаэробную или гнилостную. При открытых П. значительно чаще, чем при закрытых, имеет место повреждение магистральных сосудов, к-рое может привести к нарушению кровоснабжения конечности вплоть до развития ишемической гангрены.

Открытые П. многообразны по своим клин, формам, и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает полного представления о тяжести травмы.

Предложено несколько классификаций открытых П.Наиболее широкое распространение получила классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой, предложенная в 1967 г. (табл. 1). Она учитывает обширность и характер повреждения кожи и всех подлежащих тканей, повреждение магистральных сосудов, локализацию и характер П. т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенности открытого П.

Классификация позволяет не только уточнить диагноз открытого П. но и более правильно установить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и проводить дифференциальный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести открытого П.

Особенности травматических переломов у детей

П. у детей имеют свою специфику, обусловленную возрастными анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Чем меньше возраст ребенка, тем больше выражены эти отличия.

Травмы у детей бывают довольно часто, однако в большинстве случаев это ушибы, ссадины, а если возникает П. то он, как правило, носит изолированный характер. При этом механизм травмы чаще непрямой. Множественные и сочетанные П. у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых, и в основном являются результатом дорожно-транспортных происшествий. П. у детей нередко возникают при падении с деревьев, заборов, во время спортивных занятий, на уроках физкультуры при дефектах контроля.

П. верхних конечностей наблюдаются значительно чаще, чем нижних,— соответственно 69 и 31% (у взрослых соотношение обратное).

У детей существуют определенные отличия в частоте и локализации П. Так, напр. чаще всего у детей возникают II. в области локтевого сустава (над- и чрезмыщелковых П. отрывные П. медиального надмыщелка, сочетающиеся с вывихом костей предплечья, П. блока и головки мыщелка плечевой кости, шейки лучевой кости и локтевого отростка, отрывные П. венечного отростка). Довольно часты у детей П. обеих костей предплечья, в основном поперечные в нижней трети на одном уровне. Весьма распространены изолированные П. большеберцовой кости. У детей при травме голени, как правило, ломается большеберцовая кость и не ломается, а лишь прогибается в силу своей эластичности малоберцовая кость. В связи с этим отломки большеберцовой кости, как правило, смещаются незначительно и лишь под углом друг к другу. П. лодыжек у детей и разрывы межберцового синдесмоза наблюдаются крайне редко, чаще возникают трансэпифизарные П. внутреннего края большеберцовой кости. П. костей кисти встречаются довольно часто, значительно реже ломаются кости стопы.

П. у новорожденных могут возникать во время родов. Диагностика их не представляет особых трудностей. Чаще ломается ключица и бедренная кость. Срастаются такие П. обычно за 7 —10 дней, но иногда на всю жизнь остаются угловые деформации.

Детская кость растет гл. обр. за счет хрящевых зон роста эпифизов и апофизов. Поэтому только у детей наблюдаются эпифизеолизы (остео-эпифизеолизы) и апофизеолизы. При подобных повреждениях возможно повреждение зон роста и в связи с этим преждевременное их замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловой деформации конечности. Так, напр. П. и эпифизеолизы в области проксимального конца плечевой кости и остео-эпифизеолизы дистального конца бедренной кости нередко заканчиваются отставанием роста соответствующего сегмента конечности. Остеоэпифизе о л изы дистального конца лучевой кости при правильном консервативном лечении редко приводят к отставанию роста лучевой кости и лучевой косорукости (см.). При трансэпифизарных П. дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны, что нередко заканчивается отставанием роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Остеоэпи-физеолизы дистального конца большеберцовой кости, как правило, не оставляют последствий.

У детей плотная и сравнительно толстая надкостница, кости содержат большое количество органических соединений. В связи с этим кости ребенка по сравнению с костями взрослых более гибкие. Поэтому нередки поднадкостничные П. по типу «зеленой ветки», при к-рых нарушается целость кортикального вещества, а целость надкостницы сохраняется.

При полных переломах отломки часто смещаются в пределах неповрежденной надкостницы и не перфорируют кожу. Этому же препятствует сравнительно хорошо развитая подкожная клетчатка на конечностях. В связи с этим открытые П. сравнительно редки (в 4 раза реже, чем у взрослых).

Определенные отличия имеются и в клин, картине П. Травма конечности у детей, особенно верхней, всегда сопровождается значительным отеком мягких тканей. Отсюда вытекает необходимость значительно более частого применения лонгет-ных гипсовых повязок и строгого контроля за состоянием кровообращения поврежденной конечности, особенно, если пришлось наложить циркулярную гипсовую повязку. Необходимо обращать внимание на состояние периферических нервов, повреждение к-рых у детей очень часто наблюдается в области локтевого сустава.

Особенности травматических переломов в пожилом и старческом возрасте

П.— частая травма у лиц пожилого и старческого возраста. Среди пострадавших преобладают женщины. Частым П. у пожилых способствуют инволютивные процессы в опорно-двигательном аппарате, остеопороз (см.), хрупкость и ломкость костей, потеря эластичности хрящей, что снижает их амортизирующую роль при травме. Жертвами несчастных случаев часто бывают пешеходы в возрасте старше 60—65 лет, что, очевидно, связано с ухудшением у них ориентировки и снижением быстроты реакции на опасность. Нек-рые локализации П. чаще встречаются в преклонном возрасте, чем у более молодых. П. шейки бедренной кости и вертельной области, хирургической шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте и нек-рые другие специфичны для людей преклонного возраста не только потому, что часто встречаются, но и потому, что возникают при сравнительно небольшой травме на фоне сенильного остеопороза. В связи с этим у многих старых людей на протяжении короткого периода (2—5 лет) может возникнуть несколько П. разной локализации.

П. у людей пожилого и старческого возраста обычно хорошо срастаются, если для этого создаются необходимые условия. Основное различие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит в том, что в первом случае мозоль, так же как и кость, менее плотна, более остео-порозна, хрупка и обладает пониженной прочностью.

Осложнения

У больных с П. особенно при множественных и сочетанных травмах, при открытых переломах, П. таза и П. бедра, может развиться шок, жировая эмболия (см.), травматический токсикоз (см.), анемия (см.). У пожилых людей П. нередко осложняются пневмонией, у алкоголиков — острым психозом (см. Delirium acutum). При открытых и огнестрельных П. особенно при обширных повреждениях тканей, нередко развивается поверхностное или глубокое нагноение, остеомиелит (см.), значительно реже — анаэробная инфекция (см.), столбняк (см.). При закрытых П. гнойная инфекция возникает редко — гематогенным путем или от поверхностных ссадин, как осложнение после остеосинтеза погружными фиксаторами. Самые разнообразные осложнения могут развиться в связи с сопутствующими повреждениями, напр, кровеносных сосудов—гангрена конечности, тромбозы, недостаточность кровоснабжения конечности, фолькманновская контрактура (см.), при повреждении нервов (парезы, параличи, невриты, остеопороз). К поздним осложнениям П. относят замедленное сращение и образование ложного сустава (см.), неправильное сращение П. развитие пятнистого посттравматического остеопороза Зудека (см. Зудека атрофия), образование гетеротопических оссификатов (см.), травматические артрозы (см.), миогенные и артрогенные контрактуры (см.), посттравматические отеки и др.

У детей функция поврежденной конечности восстанавливается в сравнительно короткие сроки. Но погрешности и ошибки, допущенные при диагностике и лечении, нередко влекут за собой тяжелые последствия, лечение к-рых представляет большие трудности, часто не приводит к выздоровлению ребенка, заканчивается инвалидностью. К таким последствиям (осложнениям) относятся нарушение кровообращения (фолькманновская контрактура), выпадение функции периферических нервов, несращение костей (ложные суставы, дефекты костей), ограничение функции сустава и деформация костей и суставов.

Диагноз

Для диагностики П. большое значение имеет хорошо собранный анамнез, направленный на выяснение условий и механизма травмы. Обстоятельства и механизм возникшего П. часто бывают весьма типичны. Напр. для компрессионного П. позвоночника характерно падение с высоты на ягодицы, для пяточных костей — на ноги, для П. таза и ребер — сдавление в переднезаднем или боковом направлении; для П. шейки бедра и вертельных П. бедренной кости, особенно у пожилых людей,— падение на бок и ушиб в области большого вертела; для П. костей стопы — падение тяжести на стопу; для перелома Дюпюитрена — подвертывание стопы кнаружи; для П. предплечья в типичном месте — падение на вытянутую руку в положении тыльного разгибания кисти. Нек-рые виды П. наблюдаются чаще в определенные периоды года; напр. П. шейных позвонков нередко возникают у ныряльщиков при купании, винтообразные П. костей голени — зимой у лыжников. Локальную диагностику П. производят на основании определения описанных выше симптомов.

Для дифференциальной диагностики между свежим и старым П. между травматическим и нек-рыми формами патол. П. диагностики ложных суставов, посттравматических асептических некрозов кости и др. помимо обычного рентгеноисследовании, используют радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования (см. Радиоизотопная диагностика, Ультразвуковая диагностика), ангиографию и др. Нужно помнить о возможности повреждений внутренних органов в зоне П. по соседству с ним или вдали от него (сосудов, головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости).

Диагностика П. имеет свою возрастную специфику. Так, у новорожденных и в раннем детском возрасте она базируется в основном на рентгенол, обследовании. У пожилых людей иногда необходим дифференциальный диагноз между травматическим П. на фоне остеопороза и патол. П. на почве возможного метастаза злокачественной опухоли или другого патол, процесса. Дифференциальный диагноз особенно труден при П. позвоночника.

Большое значение для диагностики П. имеет рентгенол, метод. Рентгенограмма дает возможность распознать не только П. со смещением отломков, но и трещины, вколоченные и другие П. при к-рых характерные клин, признаки отсутствуют. Рентгенол, метод позволяет установить характер смещения отломков, является средством наблюдения за развитием костной мозоли, обеспечивает контроль за самим лечением и его анатомическим результатом. Поэтому лечение каждого больного с П. должно начинаться и кончаться рентгенографией.

При рентгенол, исследовании П. снимки следует производить не менее чем в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На рентгенограммах должны получить отображение не только поврежденные, но и соседние здоровые отделы костей на достаточном протяжении. Если позволяют размеры пленок, снимки должны захватывать оба смежные с П. сустава.

Обязательным условием для правильного распознавания П. является высокое качество снимков, определяемое прежде всего наличием отчетливо видимого костного рисунка. Четкое и контрастное изображение поврежденных отделов кости на рентгенограммах может быть получено при соблюдении следующих условий: экспозиция должна быть, по возможности, очень короткой; во время экспозиции снимаемый объект для предотвращения смещения должен быть плотно фиксирован; положение рентгеновской трубки должно обусловить перпендикулярное направление лучей к области П. и кассете.

Рис. 4. Прямая рентгенограмма бедра с поперечным переломом бедренной кости: смещение отломков по длине, ширине и под углом.

Рис. 11. Боковая рентгенограмма черепа: перелом височной кости (указан стрелкой).

Основной рентгенол, признак нарушения целости кости — линия П. Большое диагностическое значение имеет смещение отломков, наличие к-рого настолько бесспорно доказывает нарушение целости кости, что надобность в дифференциальной диагностике отпадает. Как бы подробно ни была описана рентгенол, картина П. наиболее полное и правильное представление о степени и характере смещения отломков врач может составить лишь при непосредственном просмотре снимков. Захождение отломков одного за другим при продольном смещении на рентгенограмме в одной проекции может сопровождаться наслоением теней концов отломков — так наз. суперпозицией теней. В этом случае точное определение смещения отломка возможно на основании данных снимков во второй проекции. При П. плоских костей (лопатка, ребра, таз и др.), при к-рых по техническим причинам производство снимка во второй проекции затруднено, суперпозиция отломков часто является единственным достоверным признаком П. Распознавание продольных смещений с расхождением отломков обычно не представляет каких-либо затруднений. Подобного рода смещения наблюдаются при П. надколенника с разрывом связочного аппарата, локтевого отростка, вертелов бедра, отрывах костных выступов, к к-рым прикрепляются мышцы, сокращающиеся при повреждениях и приводящие к расхождению. Интерпозиция мягких тканей между отломками костей при рентгенол, исследовании не распознается. Различные виды П. в наиболее информативных проекциях представлены на рис. 4—11.

При нарушении целости кости без смещения отломков на рентгенограмме соответственно плоскости П. (как в губчатом, так и в корковом веществе кости) определяется узенькая полоска перерыва костной структуры. Наиболее отчетливо она прослеживается в корковом веществе. Линия П. обычно имеет неровные края, а ход и направление ее различны в зависимости от вида П.

Если линия П. на снимке не достигает противоположного края кости, П. называют неполным, или трещиной. Начавшись у одного края кости и постепенно суживаясь, трещина исчезает в структуре неизмененного костного вещества. Чаще всего трещины возникают в плоских и губчатых костях, в первую очередь в костях черепа, пяточных костях; гораздо реже они встречаются при травмах трубчатых костей. Внутрисуставным считают П. при к-ром нарушение целости кости распространяется на ее суставной конец.

Трещины и П. без смещения отломков нередко настолько слабо выражены, что отчетливо увидеть их на рентгенограмме удается лишь с помощью лупы. В этих случаях для уточнения диагноза большое значение имеют томография (см.) и рентгенография с прямым увеличением изображения. Если тщательное изучение рентгенограмм не позволяет установить признаков нарушения целости кости, а клин, картина говорит в пользу него, вопрос может быть решен повторным рентгенол. исследованием через 5—10 дней. К этому сроку вследствие рассасывания части некротизированных костных пластинок и трабекул в поврежденной области линия П. становится более широкой и ясно видимой на рентгенограмме. Большое значение рентгенол, метод исследования имеет в распознавании вколоченного П. Хорошо технически выполненные рентгенограммы позволяют в этих случаях обнаружить не только линию П. но и небольшую деформацию кости с укорочением соответствующего отдела (шейки бедренной кости, плечевой кости и др.).

Наличие зон роста и ядер окостенения у детей приводит к определенным трудностям рентгенол, диагностики П. Это прежде всего относится к локтевому суставу, в к-ром суставные концы костей состоят в значительной мере из хрящевой ткани и на рентгенограммах не видны, а наличие большого количества ядер окостенения и зон роста нередко является причиной грубых диагностических ошибок. Ядра окостенения и зоны роста принимаются за П. и наоборот — смещенный в полость локтевого сустава медиальный надмыщелок расценивается как ядро окостенения и своевременно не извлекается из полости локтевого сустава. У детей, особенно у новорожденных, при сращении П. наблюдается образование обширной мозоли, при рентгенографии нередко принимаемой за саркому. Рентгенол, распознавание эпифизеолиза возможно лишь с возраста, когда появляются ядра окостенения, и в том случае, если П. сопровождается смещением. При эпифизеолизе линия П. часто проходит на границе зоны предварительного обызвествления эпифизарного хряща и костной части метафиза так, что при этом отламывается клиновидный кусочек кости от метафиза. В чистом виде эпифизеолиз наблюдается обычно в области шейки бедренной кости и часто осложняется асептическим некрозом ее головки.

В дифференциальной диагностике П. особое значение приобретают обнаруживаемые иногда на снимках теневые изображения, напоминающие линию П. трещину и даже смещения отломков. Источником диагностических ошибок могут быть полосы, линейные тени и пятна, появляющиеся на рентгенограммах в связи с дефектами на рентгеновских пленках и усиливающих экранах (артефакты). Складки одежды или кожных покровов, различного рода повязки, остатки мази и пластыря, как и наложение поясничных мышц и газового пузыря кишечника, могут дать тени, напоминающие линию П. той или иной кости. Дифференциальная диагностика базируется на том, что такая линия выходит за контуры кости, в то время как при П. она заканчивается в пределах кости.

Наиболее часто за П. принимают апофизарные и эпифизарные ростковые хрящевые зоны, псевдоэпифизы (добавочные эпифизы), сосудистые каналы, добавочные косточки и зоны перестройки Лоозера (см. Лоозера зона ). Распознавание ростковых и хрящевых зон в отличие от П. основывается на знании сроков окостенения различных костей, учете анамнестических и клин, данных и большом опыте врача, производящего исследование. Дифференциальнодиагностическим признаком П. в области ростковых зон служит более или менее выраженное смещение отломков, в частности ядра окостенения поврежденной стороны по сравнению со здоровой. Таковы же основы дифференциальной диагностики П. псевдоэпифиза. Часто за линию П. или трещину принимают сосудистые каналы (особенно для a. nutricia), имеющиеся почти в каждой кости и местами выделяющиеся на фоне коркового вещества, а также в костях черепа. О том, что это сосудистый канал, а не П. говорят характерное расположение, ровные контуры и прямолинейное направление достаточно широкого щелевидного просветления. 3атрудне-ния в дифференциальной диагностике П. может вызвать наличие добавочных и двойных сесамовидных костей стопы и кисти. В этих случаях полезным может оказаться исследование симметричной области, хотя подобного рода варианты развития скелета могут быть и односторонними. Добавочные косточки имеют всегда ровные четкие округлые контуры, в то время как для П. характерны зазубренные, неровные контуры, а при сопоставлении краев отломков зазубренные контуры должны полностью совпадать и зубцы одной кости заполнять выемки другой. Внешнее сходство с линией П. на рентгенограмме имеют так наз. зоны перестройки Лоозера. В рентгеновском изображении такая зона представляется в виде узенькой полосы просветления, очень похожей на линии П. особенно при наличии небольших периостальных наслоений на соответствующем уровне кости, симулирующих костную мозоль. Дифференциальная диагностика между истинным П. и зоной перестройки на основе одних рентгенол, данных очень трудна. Диагностике помогают характерная для зон перестройки локализация (метатарзальные, большеберцовая кости, дистальный конец бедренной кости и др.) и отсутствие в анамнезе травмы, а также наличие дистрофических заболеваний и функц, перегрузки отдельных костей или скелета в целом, к-рые могут обусловить появление зон перестройки Лоозера (рахит, болезнь Педжета и др.). Симметричные и множественные изменения всегда говорят в пользу зон перестройки.

Рентгенодиагностика при заживлении П. основана на наблюдении ряда сменяющих друг друга стадий этого процесса — см. Костная мозоль.

Лечение

Лечение имеет целью сохранение жизни пострадавшего, предупреждение возможных осложнений П. и восстановление в кратчайший срок анатомической целости кости, функции конечности и трудоспособности больного. Для достижения указанных целей лечение П. базируется на определенных принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Основными задачами первой медпомощи при открытом П. являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности с помощью транспортных шин (см. Шины, шинирование) и подготовка больного к эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в леч. учреждение для оказания квалифицированной помощи. На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. Если кожа повреждена и кости торчат наружу, вправлять их не следует. Наложенная на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от загрязнения, но и, как правило, останавливает кровотечение. Необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута возникает редко. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживаются два сустава — выше и ниже П. (см. Иммобилизация). Первая медпомощь пострадавшим с закрытыми П. сводится в основном к временной иммобилизации транспортной шиной. При диафизарных П. бедра, плеча, обеих костей голени или предплечья возможна резкая деформация конечности за счет углового смещения отломков. Желательно устранить искривление настолько, насколько требуется для наложения шины, при этом необходима крайняя осторожность. Противошоковые и другие мероприятия общего характера — по показаниям. При оказании первой помощи службой скорой помощи проводится комплекс мероприятий по борьбе с шоком, в т. ч. местная анестезия П. или футлярная анестезия выше места П. по Вишневскому (см. Анестезия местная ).

2. Лечение пострадавших в леч. учреждениях строится на принципах неотложной хирургии, и в первую очередь, при необходимости, осуществляются реанимационные мероприятия (см. Реанимация).

3. Оказание неотложной медпомощи пострадавшим с П. при сочетанной и множественной травме проводится по принципу доминирующего повреждения (см. Политравма). В первую очередь неотложные мероприятия должны быть направлены на коррекцию опасных для жизни функц, нарушений с одновременным выявлением повреждений, определяющих тяжелое состояние пострадавшего. Выбор метода лечения П. определяется общим состоянием больного. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичным и более простым должен быть способ лечения П. После выведения больного из шока проводят рентгенол. обследование. Приоритет в очередности лечения при множественных П. отдается открытым П. При закрытых множественных П. метод лечения избирается в зависимости от состояния больного и проводится одновременно или поэтапно.

Профилактика раневой инфекции (см.) — важнейшая задача лечения открытого П. В комплексном лечении основными методами ее являются тщательная первичная хирургическая обработка раны (см. Хирургическая обработка ран) и обездвижение отломков. Наряду с этим проводят антимикробную терапию (антибиотики и др.), применяют средства, повышающие реактивность организма (антистафилококковая сыворотка, гамма-глобулин, переливание крови и др.).

4. Все леч. мероприятия, в т. ч. вправление отломков, иммобилизация и др. должны обеспечиваться адекватным обезболиванием (см.). Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению. Обезболивание способствует выведению больного из шока и, устраняя напряжение мышц, облегчает репозицию. Наиболее часто при свежих П. применяют местное (в зону П.) введение 20—40 мл 1—2% р-ра новокаина. Реже используют футлярную, внутрикожную, проводниковую анестезию или один из видов наркоза.

5. Сместившиеся отломки должны быть точно сопоставлены, что обеспечивает анатомическое восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает оптимальные условия для сращения П. и наиболее полного восстановления функции конечности (см. Репозиция).

6. Сопоставленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, ограничивается инф. процесс, нормализуются биологические, биохимические и физические условия, обеспечивающие условия для заживления раны и сращения П.

7. Лечение П. должно быть функциональным и включать своевременное применение активных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности. Такой метод предупреждает' тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению П. функц, восстановлению конечности и трудоспособности больного.

8. В процессе лечения при соответствующих показаниях следует применять средства, способствующие нормализации репаративной регенерации (неробол, ретаболил, кальцитонин, витамины и др.), ж соответствующее питание.

Основными методами лечения П. костей являются скелетное вытяжение (см.), гипсовая повязка (см. Гипсовая техника), наружный чрескост-ный компрессионно-дистракционный: остеосинтез с помощью различных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) и оперативный остеосинтез погружными (внутренними) фиксаторами (см. Остеосинтез). Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и не должны противопоставляться.

Скелетное вытяжение чаще всего используют при П. таза, вертельных и диафизарных, преимущественно винтообразных и оскольчатых П. костей голени или бедренной кости. При П. костей нижней конечности вытяжение осуществляется на шинах Белера, Шулутко, Томаса и др. (см. Шины, шинирование). В процессе вытяжения проводят функц, лечение, леч. гимнастику. Обычно костное сращение у взрослых при сложных П. таза и П. бедренной кости наступает в течение 3—4 мес. При П. костей голени скелетное вытяжение часто применяют как первый этап лечения. Спустя 3—б нед. накладывают гипсовую повязку до проксимальной трети бедра. Костное сращение при П. костей голени обычно наступает через 2—4 мес. Скелетное вытяжение применяют также в начале лечения в качестве подготовительного этапа до операции при П. шейки бедренной: кости и вертельных П. бедренной кости для репозиции отломков, а также в тех случаях, когда при дру7-гих видах П. из-за тяжелого состояния больного имеются временные противопоказания к остеосинтезу. Часто это имеет место при множественных или сочетанных травмах или при наличии ссадин в зоне предполагаемой операции и др. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости осуществляется на отводящей шине за локтевой отросток в течение 1—2 мес.

Преимущество скелетного вытяжения заключается в том, что при этом методе обычно достигается хорошая репозиция отломков и возможность проводить функц, лечение.

Недостатком метода является то, что он не обеспечивает прочного обездвижения отломков после их репозиции до образования первичной мозоли, а также вынужденный длительный постельный режим для больного. Накожное (клеевое, лейкопластырное и др.) постоянное вытяжение применяется крайне редко.

Гипсовая повязка (глухая и лонгетная) как самостоятельный метод лечения П. применяется часто: почти при всех П. без смещения отломков, а также нередко для иммобилизации после одномоментной ручной или аппаратной репозиции (напр. при П. лодыжек, костей предплечья, ключицы, внутрисуставных и околосуставных П. переломах диафиза костей голени и др.). Гипсовую повязку накладывают после первоначального лечения скелетным вытяжением, а также в качестве дополнительной иммобилизации после оперативного лечения П. Она может быть использована как временная иммобилизация при П. в тех случаях, когда из-за тяжести состояния больного нельзя применить другие методы лечения, а также при П. почти всех локализаций как транспортная иммобилизация. Гипсовую повязку при П. обычно накладывают психически больным и при бредовых состояниях пострадавших.

Продолжительность иммобилизации зависит от локализации и вида П. а также от возраста больного. При П. костей предплечья в типичном месте гипсовую повязку взрослым накладывают на 4—5 нед. при диафизарных П. костей предплечья — на 2—3 мес. и более, при П. лодыжек — на 6—12 нед. при П. костей голени — на 2—4 мес. При вколоченных П. хирургической шейки плечевой кости продолжительность лечения путем наложения гипсовой лонгеты — 7 —12 дней, а затем применяют функциональный метод.

Положительная сторона гипсовой повязки состоит в том, что она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро твердеет, легко снимается и может быть применена в любых условиях и при большинстве закрытых и открытых П. Покой, достигаемый ее применением, способствует уменьшению боли, нормализации раневого процесса при открытых и инфицированных П. Гипсовая повязка обладает хорошей гигроскопичностью. В нее хорошо всасывается гнойное отделяемое при инфицированных П. что дает возможность исключить частые перевязки. При инфицированных П. с обильным гнойным отделяемым мостовидные и окончатые гипсовые повязки дают возможность перевязывать раны, не нарушая обездвижения о т л омко в.

Необходимо учитывать, что после одномоментной репозиции отломков и наложения гипсовой повязки в связи с сокращением мышц и уменьшением отека возможно повторное смещение отломков кости. Поэтому через 7—8 дней после наложения гипсовой повязки необходимо сделать контрольную рентгенограмму. Кроме этого, повязка ограничивает применение функц, лечения в полном объеме. Длительная гипсовая иммобилизация приводит в большинстве случаев к временному ограничению движений в обездвиженных суставах, реже к стойким контрактурам.

Для лечения П. применяется наружный чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратами Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, Сиваша и др. (см. Дистракционно-компрессионные аппараты ). При помощи этих аппаратов удается репонировать отломки, создать плотный контакт между ними и обеспечить их устойчивую неподвижность. Остеосинтез осуществляется без погружения фиксатора в зону П. В процессе лечения больной имеет возможность ходить. Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении больных с открытыми и инфицированными П. при множественных П. при замедленном сращении П. и при ложных суставах.

Наиболее частыми осложнениями при лечении П. с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов являются боли, воспалительные явления, нагноение, а иногда и остеомиелит в местах проведения спиц. Постоянное наблюдение и уход за областью проведения спиц имеют большое значение для профилактики этих осложнений.

Срочное оперативное вмешательство при П. показано при наличии симптомов повреждения сосудов и нарушения кровообращения конечности, при резких болях, вызванных возможным сдавлением отломками нервных стволов; в случаях, когда закрытое вправление отломков сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при закрытом вправлении может произойти прорыв кожи или некроз ее, т. е. имеется опасность превращения закрытого П. в открытый. Оперативное лечение показано при интерпозиции между отломками мягких тканей, иногда костного отломка, что наблюдается при П. диафиза длинных трубчатых костей, при большинстве отрывных П. с расхождением отломков — П. коленной чашки, локтевого отростка и др. Все аддукционные П. шейки бедренной кости, если позволяет состояние больного, следует лечить оперативно. Операция показана при лечении невправляемых или трудно-вправляемых П. а также легко-вправляемых, но трудноудерживае-мых (нестабильных) П. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния или местных условий такие П. лечат оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы репозиции отломков.

Оперировать при П. следует в ближайшие дни после травмы, когда выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение П. в порочном положении может привести к функц, нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло трудно устранимое повторное смещение отломков.

Оперативное лечение противопоказано при тяжелом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых соматических заболеваниях. Любой гнойный процесс в организме служит противопоказанием к оперативному лечению.

У детей, учитывая их психологические особенности, при диафизарных и метафизарных П. предпочтение следует отдавать консервативным методам лечения и устранять прежде всего угловые, ротационные смещения и большие смещения по длине.

Показания к открытой репозиции возникают, как правило, при внутрисуставных П. Однако в отличие от взрослых для лечения П. у к-рых используют различные металлоконструкции, у детей для фиксации внутрисуставных П. применяют в основном спицы Киршнера, практически не травмирующие зоны роста. П. у детей протекают благоприятно и срастаются в более короткие сроки, но необоснованное расширение показаний к открытой репозиции диафизарных П. или, наоборот, несвоевременная фиксация внутрисуставных П. нередко приводят к их несращению и развитию ложного сустава.

Лечение П. у людей пожилого и старческого возраста нередко приходится проводить на фоне возрастных изменений и заболеваний жизненно важных систем и органов, остеопороза, дегенеративных изменений в суставах и позвоночнике, атрофии мышц, нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Все это диктует необходимость особого подхода.

Рис. 12. Рентгенограммы тазобедренного сустава с медиальным переломом шейки бедра: 1— до операции (видно смещение отломков), 2— прямая и 3— боковая рентгенограммы после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.