Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом.

Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ

Еще совсем недавно считалось, что сахарный диабет (СД) и беременность это два несовместимых понятия. Врачи до сих пор спорят можно ли разрешать беременеть женщине с СД даже при условии хорошей компенсации этого заболевания. Нельзя решить эту проблему только запретами и запугиванием женщины рассказами о возможных рисках и осложнениях. Это приводит лишь к тому, что чаще всего врачи сталкиваются с уже имеющейся беременностью, возникшей и прогрессирующей на фоне декомпенсации СД со всеми вытекающими последствиями для ребенка и самой мамы. И рекомендации о прерывании этой желанной, "запланированной" в понимании женщины беременности, на которую она решилась и хочет сохранить любыми путями, рискуя даже своим здоровьем и жизнью, наносят серьезную психологическую травму, могут явиться причиной возникновения семейных раздоров, и т.д. Из опроса беременных с СД известно, что большинство пациенток неправильно понимают значение "планирование". Многие под этим подразумевают поездку на курорт, профилактический прием витаминов, отказ от курения, алкоголя, просто решение прекратить контрацепцию и т.д. На самом деле планирование беременности при СД в первую очередь означает – наступление беременности на фоне компенсации СД у хорошо обученной и ориентированной в заболевании женщины, без наличия или прогрессирования поздних осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний.

Планирование беременности включает в себя несколько важных этапов:

• предохранение от беременности до тех пор, пока не будет достигнута компенсация СД;

• обучение в Школе по планированию беременности;

• тщательный самоконтроль уровня глюкозы крови, составление индивидуального плана питания, физических нагрузок и режима инсулинотерапии;

• комплексное медицинское обследование и лечение;

Почему так важно нормализовать уровень глюкозы крови до беременности?

Обычная беременность продолжается около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала беременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце. К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех внутренних органов ребенка. Уже есть центральная нервная система, кишечник, сердце бьется и перегоняет кровь по сосудам. Начинают формироваться системы органов, глаза, конечности и слуховой аппарат. Поэтому все возможные осложнения у будущего ребенка, связанные с плохой компенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления беременности. Вот почему так важно иметь нормальный уровень глюкозы в крови еще до наступления беременности. Именно стабильная компенсация СД за 2-3 месяца до зачатия и в течение первых семи недель беременности является профилактикой врожденных пороков развития.

Вполне понятно, что и после 7-й недели беременности также необходимо поддерживать уровень сахара крови в пределах нормы. Гипергликемия на более поздних сроках будет не только влиять на развития малыша, но и ухудшать течение беременности, способствовать прогрессированию сосудистых осложнений диабета.

Что значит нормальный уровень глюкозы крови до и во время беременности?

Вы хорошо знаете, что уровень глюкозы в крови в норме составляет - 3,3-5,5 ммоль/л натощак, и до 7,8 ммоль/л через 2 часа после еды. При СД типа 1 допускаются показатели уровня глюкозы крови натощак до 6 ммоль/л, после еды до 8-9 ммоль/л, если при этом пациент не испытывает дискомфорта в самочувствии и сохраняет работоспособность. При СД типа 2 уровень глюкозы крови на фоне лечения должен быть как у здорового человека, так как в отличие от СД типа 1, у этих пациентов сохранена собственная секреция инсулина.

При планировании и во время беременности критерии компенсации для обоих типов СД другие и очень жесткие:

Время измерения глюкозы крови

Уровень глюкозы крови (ммоль/л)

Через 1 час после еды

Через 2 часа после еды

У здоровой беременной женщины закладка и формирование органов плода происходит именно при таком уровне глюкозы крови. Для достижения этих показателей необходимо контролировать сахар не менее 7-8 раз в день - натощак, до основных приемов пищи и через 2 часа после еды, перед сном, в 3 часа ночи. Только так можно правильно подобрать дозы инсулина, необходимое количество углеводов и интенсивность физической нагрузки. Помните, что гипогликемия, появление кетоновых тел в моче также являются признаками декомпенсации сахарного диабета.

Измерение уровня гликированного гемоглобина - HbA1c позволяет оценить качество самоконтроля за последние 6-8 недель и является самым достоверным критерием достижения компенсации СД для наступления беременности. HbA1c до беременности должен быть ниже 6,4%.

Обучение в Школе по планированию беременности

Даже если Вы уже не раз обучались в Школе для больных СД, обязательно пройдите обучение еще раз, особенно если Вы декомпенсированы! Даже если Вы не услышите в очередной раз ничего нового - не жалейте потраченного времени. Это означает, что Вы все знаете, и ничего нового вы не упустили. Конечно, до беременности лучше посетить занятия Школы по планированию беременности. Здесь Вам расскажут о необходимом медицинском обследовании, особенностях течения беременности при СД и СД во время беременности, помогут правильно осуществлять самоконтроль, расскажут о его особенностях, ответят на множество вопросов интересующих Вас по вашему здоровью и здоровью Вашего будущего ребенка.

Планирование беременности и наблюдение за женщиной во время беременности должно осуществляться группой врачей специализированного центра: эндокринологом, акушер-гинекологом, окулистом, невропатологом, нефрологом, кардиологом.

Обязательно обсудите с эндокринологом все интересующие Вас вопросы. Особое внимание уделите возможным осложнениям в развитии плода, течении беременности, особенностям сахароснижающей терапии. Стойкой компенсации СД можно достигнуть только лишь на режиме многоразовых инъекций инсулина. Если у Вас СД типа 2 и Вы получаете таблетированные сахароснижающие препараты, посоветуйтесь с Вашим врачом, как Вам перейти на интенсивную инсулинотерапию.

Оцените вместе с врачом, правильно ли Вы проводите самоконтроль гликемии, сравните результаты показаний Вашего прибора с лабораторными данными. Обсудите Ваш индивидуальный план питания, физических нагрузок (время, интенсивность и продолжительность), чтобы заранее выработать тактику инсулинотерапии. Сбалансированная диета, богатая железом, витаминами, с достаточным содержанием йода (200 мкг йодида калия) и фолиевой кислоты (400 мг) будет необходима для правильного развития вашего ребенка.

Обследование и лечение у гинеколога, при необходимости обследование и лечение партнера;

Консультация окулиста, исследование глазного дна, при необходимости проведение лазерной фотокоагуляции;

Консультация кардиолога, обследование сердечно сосудистой системы, если длительность СД составляет более 10 лет.

Консультация невропатолога, проведение комплексного неврологического обследования.

Измерение артериального давления (АД) в положении сидя, лежа, при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное;

Повышение АД достаточно часто встречающееся осложнение СД. Тщательный контроль АД до и во время беременности, правильно подобранная гипотензивная терапия снижает риск возникновения и прогрессирования диабетической нефропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности, развития токсикоза. Если вы принимаете для снижения АД или лечения нефропатии такие препараты как ингибиторы ангиотензин-превращаюещего фермента (капотен, ренитек, энап, престариум, тритаце, моноприл и т.д.), бета-блокаторы (анаприлин, атенолол и т.д.) или диуретики, то ваш эндокринолог должен их отменить и назначить другие средства, безопасные для плода (Допегит, Апрессин).

Консультация в "Кабинете Диабетическая стопа".

• Клинический анализ крови

• Биохимический анализ крови: креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, общий холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ

• Общий анализ мочи

• Оценка скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга)

• Анализ мочи по Нечипоренко

• Посев мочи (при необходимости)

• Оценка функции щитовидной железы: ТТГ, св.Т 4

• Другие тесты по показаниям специалистов

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Контрацепция до беременности

Зачатие следует отложить до тех пор, пока не закончится обследование, и не будут достигнуты цели терапии:

Уровень глюкозы крови (ммоль/л)

• Через 1 час после еды

• Через 2 часа после еды

Кетоновые тела в моче

До наступления компенсации СД, стабилизации течения поздних осложнений вам необходимо предохраняться от наступления беременности. Существует множество медицинских средств контрацепции, это и механические барьерные методы (презервативы); спермицидные внутривлагалищные свечи, мази, кремы; противозачаточные гормональные таблетки с низким содержанием гормонов; внутриматочные спирали. Проконсультируйтесь с Вашим эндокринологом и гинекологом какой метод контрацепции является для вас наиболее приемлемым. Прекращение использования средств контрацепции возможно только после достижения и поддержания компенсации СД не менее чем в течение двух месяцев.

Абсолютные противопоказания к беременности!

Хроническая почечная недостаточность, креатинин - > 130 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации - < 50 мл/мин

Тяжелая ишемическая болезнь сердца

Задержка эвакуации пищи из желудочно-кишечного тракта

В этих случаях следует решать вопрос о стерилизации или постоянном предохранении от беременности в детородном возрасте, поскольку она может оказаться губительной для женщины.

После комплексного обследования и назначения лечения Вы должны приходить на прием к эндокринологу 1 раз в месяц. Обязательно приносите с собой Ваш дневник самоконтроля! Еженедельно связывайтесь с Вашим эндокринологом по телефону. Исследуйте HbA1c каждые 6-8 недель. Визиты к другими врачам, их частота определяются для каждой женщины индивидуально по показаниям.

Материалы: http://www.narbatskaya.narod.ru/article7.html

К основным понятиям самоконтроля при сахарном диабете 1 типа относятся:

  1. самостоятельно измеряемые показатели глюкозы крови,
  2. гликированный гемоглобин,
  3. анализ крови и/или мочи на определение уровня кетонов.

Цель самоконтроля - достичь показателей, максимально приближенных к значениям беременных женщин без диабета.

В течение I триместра беременности достижение целевых показателей самоконтроля снижает риск врожденных пороков развития плода и невынашивания, а во II и III триместрах беременности - снижает риск рождения крупного малыша, а также все неблагоприятные риски беременности и родов в целом.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ

Ежедневное измерение глюкозы крови - главный и обязательный инструмент контроля сахарного диабета.

При сахарном диабете 1 типа частота измерений глюкозы крови очень важна. Невозможно хорошо контролировать диабет, измеряя глюкозу крови 3 раза в сутки, потому что на основании нескольких показателей полную картину об уровне компенсации не составить. Минимальное количество измерений - 6 раз в сутки. Необходимо измерять сахар крови натощак, перед едой (в том числе для расчета дозы инсулина на еду), после еды, перед сном, при необходимости - в ночное время. Это минимум, не учитывающий дополнительных измерений, например, при гипогликемии, физической нагрузке или просто плохого самочувствия.

Ведение дневника самоконтроля - это один из обязательных пунктов не только при беременности и её планировании, но и просто при необходимости достижения хорошего контроля сахарного диабета. Все полученные значения глюкозы крови, количество съеденных углеводов, дозу введенного инсулина, физическую нагрузку, а также эпизоды гипогликемий или просто плохого самочувствия, записываются в дневник. Вид дневника вы выбираете сами, как удобнее, например, электронный вариант или приложение на телефоне. Главное - чтобы и вы, и ваш врач могли получить оттуда всю необходимую для анализа информацию. Если нет уверенности в правильном подсчете углеводов, необходимо ведение пищевого дневника. В этом нет ничего сложного, лишь дело привычки!

Иногда может казаться, что все коэффициенты рассчитаны верно, дозы инсулина подобраны адекватно, достигнуты целевые показатели и в ведении дневника нет необходимости. Однако, при более детальном анализе оказывается, что это не так. Именно дневник показывает, насколько хорошо вы все контролируете и понимаете, позволяет оценить время, необходимое для планирования беременности, и возможные проблемы во время будущей беременности. Например, по количеству гипогликемий за прошедший год можно судить о возможном их количестве в 1 триместре беременности. Помните о том, что ведение дневника при беременности обязательно, так как углеводные коэффициенты, коэффициенты чувствительности, дозы инсулина постоянно меняются в этот период времени.

  • Особенности при измерении глюкозы крови

Известно, что обычно сахар крови после еды измеряется через 2 часа. Однако, при употреблении сложных углеводов наибольший скачок глюкозы в крови происходит в среднем через 1 час после еды. Для снижения всех неблагоприятных рисков беременности и родов важно достижение целевой глюкозы крови именно в этот промежуток времени. Вот почему в период беременности и планирования беременности рекомендуется измерять глюкозу крови через 1 час после еды.

  • Рекомендуемые значения глюкозы крови при планировании беременности

ВНИМАНИЕ! Целевые для вас значения глюкозы крови устанавливаются индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемые параметры устанавливаются выше принятого обычно.

При планировании беременности:

- контроль глюкозы крови минимум 6 раз в сутки;

- ведение дневника самоконтроля;

- оценка уровня глюкозы крови через 1 час после еды;

- целевой уровень глюкозы крови устанавливается индивидуально эндокринологом.

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН (HbA1c)

  • Что такое гликированный гемоглобин?

Гликированный гемоглобин (HbA1c) - это белок красных клеток крови (эритроцитов), разносящих кислород из легких по всему организму, к которому в крови присоединяется глюкоза, «гликируя» его. Эритроциты в среднем живут 90-120 дней, поэтому гликированный гемоглобин показывает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца. Однако, так как это значение является средним, необходимо обязательно учитывать показатели глюкозы крови. Например, иметь целевой HbA1c 6% можно и при очень большом разбросе глюкозы крови, что никак не будет свидетельствовать о хорошем контроле вашего диабета.

  • Особенности HbA1c при планировании беременности

Любое состояние, приводящее к изменению продолжительности жизни эритроцитов, отразится на значении гликированного гемоглобина. Например, анемия из-за влияния на скорость обновления эритроцитов может приводить к снижению гликированного гемоглобина.

Во время нормальной беременности красные кровяные клетки (эритроциты) быстрее обновляются, другими словами, продолжительность их жизни уменьшается. При этом сокращается время, в течение которого эритроцит подвергается воздействию глюкозы, то есть процессу гликирования. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина во время беременности оказывается заниженным. Именно поэтому, например, Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA) рекомендует при планировании беременности достигать HbA1c 7%, а при беременности - уже 6% (при условии достижения такого гликированного гемоглобина без увеличения количества гипогликемий).

Учитывая эти особенности обновления эритроцитов при беременности, HbA1c рекомендуется измерять чаще (1 раз в 4 недели).

* Рекомендуемое значение HbA1c при планировании беременности, рекомендовано удерживать глюкозу крови выше 4 ммоль/л.

ВНИМАНИЕ! Целевой для вас гликированный гемоглобин устанавливается индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемый HbA1c устанавливается выше принятого обычно.

Рекомендации основных диабетологических организаций:

IDF (International Diabetes Federation) < 7%

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) < 6,5%

ADA (American Diabetes Association) , при планировании беременности < 7%, при беременности < 6% (разные значения гликированного гемоглобина связаны именно с особенностью обновления эритроцитов при беременности, смотри «Особенности HbA1c при беременности»).

ВНИМАНИЕ! Рекомендуется достижение данных значений при условии отсутствия гипогликемий.

При планировании беременности:

- целевой HbA1c устанавливается индивидуально эндокринологом;

- HbA1с измеряется 1 раз в 3 месяца, однако, NICE рекомендует уже при планировании делать это ежемесячно;

- основным параметром контроля диабета являются целевые показатели глюкозы крови.

ОЦЕНКА УРОВНЯ КЕТОНОВ (АЦЕТОНА)

Кетоны образуются при сжигании организмом жира, который используется в качестве альтернативного глюкозе источника энергии. Образование кетонов чаще всего связано с неправильным питанием (при голодании) или с недостатком инсулина, в результате чего глюкоза не поступает в клетки, «голодающие» от нехватки энергии. Оба этих механизма запускают процесс расщепления жировой ткани с образованием в качестве побочных продуктов кетоновых тел (подробнее смотри «Как образуются кетоны?»).

Оценить уровень кетонов в моче или крови можно в домашних условиях с помощью специальных тест-полосок (подробнее смотри «Все самое важное о кетонах»).

  • У меня обнаружены кетоновые тела, что делать?

Если уровень кетонов в крови/моче повышен, и при этом глюкоза крови тоже высокая (выше 13.9 ммоль/л), может развиться такое состояние, как диабетический кетоацидоз, требующий экстренного лечения в условиях стационара. К другим признакам кетоацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, одышка, запах ацетона изо рта, жажда, частое мочеиспускание, слабость. При беременности диабетический кетоацидоз может развиться за считанные часы.

Диабетический кетоацидоз также может иметь место при низком или нормальном уровне глюкозы крови, так называемый эугликемический диабетический кетоацидоз. Он развивается в случае, если человек с сахарным диабетом 1 типа длительное время ничего не ел и не вводил инсулин в достаточном количестве. Однако, такое состояние встречается редко.

При беременности из-за ночного голодания часто встречается небольшое повышение уровня кетонов в утренние часы, перед завтраком. При этом уровень глюкозы крови находится в пределах нормальных значений. Такие кетоны еще называют «голодными кетонами». Ситуация решается введением перекуса медленными углеводами на 1-2 ХЕ перед сном. Также необходимо помнить о том, что и все основные приемы пищи должны содержать углеводы.

При планировании беременности:

- необходимо иметь дома тест-полоски для определения уровня кетонов в крови и/или моче;

- при гипергликемии, повышении температуры или просто плохом самочувствии, необходимо оценить уровень кетонов в крови и/или моче.

Права на материалы

Использование материалов возможно только с разрешения представителей проекта в соответствии с условиями использования материалов проекта "Правило 15".

Если вы желаете использовать какие-либо материалы, свяжитесь с представителями проекта. Контактная информация в разделе "Контакты" или воспользуйтесь обратной связью в разделе "Чем я могу помочь проекту", подраздел "Действием".

Надееемся на взаимовыгодное сотрудничество.

Чтобы получить полный доступ, пожалуйста, авторизуйтесь

Материалы: http://rule15s.com/knowledge/planirovaniye-beremennosti-pri-sakharnom-diabete-1-tipa-osobennosti-samokontrolya