Муковисцидоз – тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем. Отдельно выделяют легочную форму муковисцидоза. Кроме нее встречаются кишечная, смешанная, атипичная форы и меконивая непроходимость кишечника. Легочной муковисцидоз проявляется в детском возрасте приступообразным кашлем с гутой мокротой, обструктивным синдромом повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующим расстройством дыхательной функции, приводящим к деформации грудной клетки и признакам хронической гипоксии. Диагноз устанавливается по данным анамнеза, рентгенографии легких, бронхоскопии и бронхографии, спирометрии, молекулярно-генетического тестирования.

Муковисцидоз

Муковисцидоз – тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем.

Изменения при муковисцидозе затрагивают поджелудочную железу, печень, потовые, слюнные железы, кишечник, бронхолегочную систему. Заболевание наследственное, с аутосомно-рецессивным наследованием (от обоих родителей-носителей мутантного гена). Нарушения в органах при муковисцидозе возникают уже во внутриутробную фазу развития, а с возрастом пациента прогрессивно нарастают. Чем раньше проявился муковисцидоз, тем тяжелее течение заболевания, и тем серьезнее может быть его прогноз. В связи с хроническим течением патологического процесса, пациентам с муковисцидозом необходимо постоянное лечение и наблюдение специалиста.

Причины и механизм развития муковисцидоза

В развитии муковисцидоза ведущими являются три основных момента: поражение желез внешней секреции, изменения со стороны соединительной ткани, водно-электролитные нарушения. Причиной муковисцидоза служит генная мутация, в результате которой нарушается строение и функции белка МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), участвующего в водно-электролитном обмене эпителия, выстилающего бронхопульмональную систему, поджелудочную железу, печень, желудочно-кишечный тракт, органы репродуктивной системы.

При муковисцидозе изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.

Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы - соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.

Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе. Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза, склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз). При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений. Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).

Кроме бронхолегочной системы при муковисцидозе отмечается поражение желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.

Клинические формы муковисцидоза

Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в тех или иных органах (железах внешней секреции), наличия осложнений, возраста пациента. Встречаются следующие формы муковисцидоза:

  • легочная (муковисцидоз легких);
  • кишечная;
  • смешанная (поражаются одновременно органы дыхания и пищеварительный тракт);
  • мекониевая непроходимость кишечника;
  • атипичные формы, связанные с изолированными поражениями отдельных желез внешней секреции (цирротическая, отечно – анемическая), а также стертые формы.

Деление муковисцидоза на формы условно, так как при преимущественном поражении респираторного тракта наблюдаются и нарушения органов пищеварения, а при кишечной форме развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы.

Главным фактором риска в развитии муковисцидоза является наследственность (передача дефекта белка МВТР - муковисцидозного трансмембранного регулятора). Начальные проявления муковисцидоза наблюдаются обычно в самом раннем периоде жизни ребенка: в 70 % случаев обнаружение происходит в первые 2 года жизни, в более старшем возрасте гораздо реже.

Легочная (респираторная) форма муковисцидоза

Респираторная форма муковисцидоза проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ. У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты, с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов - сухие свистящие хрипы. Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия, «легочное сердце», отеки). Возникает деформация грудной клетки (килевидная, бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит, полипы и аденоиды. При значительных нарушениях функции внешнего дыхания наблюдается сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза

Если легочная симптоматика сочетается с внелегочными проявлениями, то говорят о смешанной форме муковисцидоза. Она характеризуется тяжелым течением, встречается чаще других, сочетает в себе легочные и кишечные симптомы заболевания. С первых дней жизни наблюдаются тяжелые повторные пневмонии и бронхиты затяжного характера, постоянный кашель, расстройство пищеварения.

Критерием тяжести течения муковисцидоза принято считать характер и степень поражения респираторного тракта. В связи с этим критерием при муковисцидозе выделяют четыре стадии поражения дыхательной системы:

  • I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке.
  • II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.
  • III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
  • IV стадия характеризуется тяжелой сердечно - легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.

Осложнения муковисцидоза

Течение муковисцидоза может усугубляться осложнениями:

Диагностика муковисцидоза

Своевременно поставленный диагноз при муковисцидозе очень важен в плане прогноза жизни больного ребенка. Легочную форму муковисцидоза дифференцируют с обструктивным бронхитом, коклюшем, хронической пневмонией иного генеза, бронхиальной астмой; кишечную форму - с нарушениями кишечного всасывания, возникающими при целиакии, энтеропатии, дисбактериозе кишечника, дисахаридазной недостаточности.

Постановка диагноза муковисцидоза предусматривает:

  • Изучение семейно-наследственного анамнеза, ранних признаков заболевания, клинических проявлений;
  • Общий анализ крови и мочи;
  • Копрограмму - исследование кала на наличие и содержание жира, клетчатки, мышечных волокон, крахмала (определяет степень ферментативных нарушений желез пищеварительного тракта);
  • Микробиологическое исследование мокроты;
  • Бронхографию (обнаруживает наличие характерных «каплевидных» бронхоэктазов, пороков бронхов)
  • Бронхоскопию (выявляет присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты в виде нитей);
  • Рентгенография легких (выявляет инфильтративные и склеротические изменения в бронхах и легких);
  • Спирометрию (определяет функциональное состояние легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха);
  • Потовый тест - исследование электролитов пота - основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз (позволяет выявить высокое содержание ионов хлора и натрия в поте пациента с муковисцидозом);
  • Молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза);
  • Пренатальную диагностику - обследование новорожденных на генетические и врожденные заболевания.

Лечение муковисцидоза

Поскольку муковисцидоза, как заболевания наследственного характера, нельзя избежать, то своевременное диагностирование и компенсирующая терапия приобретают первостепенное значение. Чем раньше начато адекватное лечение муковисцидоза, тем больше шансов выжить появляется у больного ребенка.

Интенсивная терапия при муковисцидозе проводится пациентам с дыхательной недостаточностью II-III степени, деструкцией легких, декомпенсацией «легочного сердца», кровохарканьем. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах кишечной непроходимости, подозрении на перитонит, легочном кровотечении.

Лечение муковисцидоза большей частью симптоматическое, направлено на восстановление функций дыхательного и желудочно-кишечного тракта, проводится на протяжении всей жизни пациента. При преобладании кишечной формы муковисцидоза назначается диета с высоким содержанием протеинов (мясо, рыба, творог, яйца), с ограничением углеводов и жиров (можно только легко усваиваемые). Исключается грубая клетчатка, при лактазной недостаточности – молоко. Необходимо всегда подсаливать пищу, потреблять повышенное количество жидкости (особенно в жаркое время года), принимать витамины.

Заместительная терапия при кишечной форме муковисцидоза включает в себя прием препаратов, содержащих пищеварительные ферменты: панкреатин и др. (дозировка зависит от тяжести поражения, назначается индивидуально). Об эффективности лечения судят по нормализации стула, исчезновению болей, отсутствию нейтрального жира в кале, нормализации веса. Для снижения вязкости пищеварительных секретов и улучшения их оттока назначают ацетилцистеин.

Лечение легочной формы муковисцидоза направлено на снижение вызкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса. Назначают муколитические средства (ацетилцистеин) в виде аэрозолей или ингаляций, иногда ингаляции с ферментными препаратами (химотрипсин, фибринолизин) ежедневно в течение всей жизни. Параллельно с физиолечением применяют лечебную физкультуру, вибрационный массаж грудной клетки, позиционный (постуральный) дренаж. С лечебной целью проводят бронхоскопическую санацию бронхиального дерева с использованием муколитических средств (бронхоальвеолярный лаваж).

При наличии острых проявлений пневмонии, бронхита проводят антибактериальную терапию. Также используют метаболические препараты, улучшающие питание миокарда: кокарбоксилазу, калия оротат, применяют глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.

Пациенты с муковисцидозом подлежат диспансерному наблюдению пульмонолога и участкового терапевта. Родственники или родители ребенка обучаются приемам вибрационного массажа, правилам ухода за больным. Вопрос о проведении профилактических прививок детям, страдающим муковисцидозом, решается индивидуально.

Дети с легкими формами муковисцидоза получают санаторное лечение. Пребывание детей, больных муковисцидозом, в дошкольных учреждениях лучше исключить. Возможность посещения школы зависит от состояния ребенка, но ему определяется дополнительный день отдыха в течение учебной недели, время на лечение и обследование, освобождение от экзаменационных испытаний.

Прогноз и профилактика муковисцидоза

Прогноз муковисцидоза крайне серьезен и определяется тяжестью заболевания (в особенности, легочного синдрома), временем появления первых симптомов, своевременностью диагностики, адекватностью лечения. Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение. За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет.

Большое значение имеют вопросы планирования семьи, медико-генетическое консультирование пар, в которых есть больные муковисцидозом, диспансеризация больных этим тяжелым недугом.

Муковисцидоз - лечение в Москве

Cправочник болезней

Болезни органов дыхания

Последние новости

  • © 2017 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Материалы: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/viscidosis

Симптомы муковисцидоза у взрослых могут возникать сразу после рождения. При легком течении заболевание устанавливается в школьном или подростковом возрасте. При постоянной терапии, отсутствии сопутствующей патологии больные муковисцидозом доживают до 40 лет.

Практика показывает, что достичь этого возраста сложно. Примером является известный французский певец Грегори Лемаршаль, которому в 2 года был поставлен диагноз муковисцидоза. Постоянная борьба с болезнью, лечение препаратами не привело к достижению указанного возраста. Лемаршаль умер в 23 года, не дождавшись пересадки пораженных заболеванием легких.

У взрослых симптомы муковисцидоза проявляются в зависимости от выраженности клинической формы – респираторная, легочно-кишечная, желудочно-кишечная, смешанная. Практические исследования показали, что при муковисцидозе поражаются многие органы и системы вследствие обтурации выводных протоков экзокринных желез густым секретом.

Невозможность полного излечения болезни обусловлена генетической детерминированностью. Нозология возникает по причине дефекта белка, кодированного в длинном плече седьмой хромосомы. Аномальный протеин не обеспечивает механизм функционирования натрий-калиевого насоса, обеспечивающего обмен водой внутри и вне клетки.

Для физиологического роста и размножения каждая ткань должна быть обеспечена жидкостью. При муковисцидозе данная функциональность нарушена, что приводит к дисбалансу электролитов калия и натрия. Особенности обмена этих микроэлементов положены в основу потовой пробы – первого диагностического теста на заболевание у новорожденных.

Дисбаланс обмена проявляется преимущественно в кишечной и легочной системе. Именно данные формы обеспечивают максимальную летальность. Примером является Грегори Лемаршаль, погибший от поражения респираторного тракта, не дождавшись подходящего донора для пересадки легких.

При кишечной форме причиной смертности является цирротическое поражение печени, возникающее из-за замещения очагов воспаления, деструкции соединительной тканью. Последствия состояния необратимы, поэтому лучше начать лечение муковисцидоза у детей на ранней стадии.

Лечение муковисцидоза у взрослых – это запоздалое решение. При позднем обнаружении вылечить нозологию невозможно из-за необратимых изменений легких, печени, кишечника, ряда других органов.

Клинические симптомы поражения респираторного тракта возникают вследствие накопления густой мокроты внутри бронхиол, бронхов. Скопление вязкого секрета приводит к раздражению рецепторов бронхиальной стенки. Последствие – это непродуктивный кашель, похожий на приступы коклюша. При обострении воспаления органов дыхания выделяется мокрота.

Ранние признаки легочного муковисцидоза у взрослых:

  • Непродуктивные кашлевые толчки с определенной постоянностью, усилением после определенного поведения (бег), воздействия факторов внешней среды. Цикличность кашлевого рефлекса приводит к психическим расстройствам, бессоннице, нарушению сна. При кашле цвет кожных покровов становится синюшным, так как нарушается периферическая микроциркуляция, возникает недостаток кислорода. Данные признаки нередко сочетаются с одышкой вследствие дыхательной недостаточности;
  • Субфебрильная температурная реакция, повышение свыше 38,5 градусов;
  • Формирование острого интоксикационного синдрома;
  • Нарушение обмена веществ.

Описанные клинические симптомы приводят к многочисленным изменениям морфологических и функциональных свойств внутренних органов. Нарушение усвоения компонентов пищи приводит к недостатку поступления в кровь белков, микроэлементов, витаминов. На практике у больных людей прослеживается значительный недобор массы тела. Дополнительными признаками патологии является апатия, бледность, хроническая усталость.

Дополнительные осложнения создает инфицирование легочной ткани с полисегментарными, двухсторонними пневмониями, которые у взрослых в течение года встречаются достаточно часто.

Затяжное течение легочной формы сопровождается хроническим кашлем, образованием густого секрета. При кашле существенно усиливается одышка, прослеживается дыхательная недостаточность.

Недостаток поступления кислорода в кровь обеспечивает периодические потери сознания, головные боли, анемический синдром.

При частых пневмониях у пациентов возникает бронхоэктатическая болезнь с образованием полостных образований внутри бронхиальной стенки. Бронхоэктазы являются последствием хронического бактериального воспаления.

При внешнем осмотре пациента специалисты обращают внимание на следующие симптомы поражения респираторного дерева:

  • Сухие кожные покровы с потерей эластичности, прочности, упругости;
  • Легочной муковисцидоз приводит к деформации грудной полости в виде воронкообразной, бочкообразной формы;
  • При физической активности усиливается одышка;
  • Волосы у пациентов с муковисцидозом становятся ломкими, теряют блеск;
  • Синюшность кожи является результатом недостатка кислорода, нарушения кровоснабжения.

Вслед за легочной недостаточностью при нозологии идут сердечно-легочные расстройства. Хроническое поражение легочной ткани сопровождается разрушением бронхиального каркаса, патологией газового обмена. Недостаточный приток кислорода к альвеолам вторично характеризуется усилением сердечных сокращений. Длительное сохранение состояния приводит к увеличению правого желудочка. Формируется порочный круг, при котором тахикардия сопровождается нарушением легочной вентиляции, а усиленная газовентиляция альвеол приводит к сердечной недостаточности. Состояние сопровождается увеличением концентрации углекислого газа в крови. Гиперкапния вытесняет кислород из гемоглобина, что усугубляет синюшность, цианотичность, тканевую гипоксию.

Недостаточность работы сердца при муковисцидозе ощущает взрослый человек самостоятельно. Сильное биение в груди сочетается с одышкой, цианотичностью конечностей. Для многих пациентов характерен акроцианоз с симптомом «барабанных палочек».

Симптомы легочного муковисцидоза были у Грегори Лемаршаля, который прожил с нозологией более 20 лет, но необратимые изменения легких привели к летальному исходу.

Блокада панкреатических внутрипротоковых экзокринных каналов приводит к сопутствующему синдрому вторичной ферментативной недостаточности. Внутри органа скапливаются ферменты, которые физиологически направлены на расщепление пищевых частиц. Закупорка протоков плотным секретом сопровождается застоем ферментов внутри органа с последующим разрушением тканей.

При активном течении панкреатита ферменты поджелудочной железы попадают в кровь вследствие разрушения стенки протока.

Хронический воспалительный процесс с разрушением ткани сопровождается деструкцией органа. Места длительного воспаления, деструктивные очаги «зарастают» фиброзной тканью. Последствие состояния – это недостаточность поджелудочной железы с нарушением переваривания пищи.

Клинические симптомы кишечного муковисцидоза:

  • Дискомфортные ощущения в брюшной полости;
  • Тяжесть под ложечкой;
  • Сильное газообразование;
  • Патология пищеварительной функции;
  • Опоясывающие боли вдоль подреберья после употребления жирной или жареной еды;
  • Нарушение переработки жиров при недостатке фермента липазы сопровождается запорами, рвотой, диареей.

Симптомы муковисцидоза у взрослых полиморфологичны, так как патология проявляется во многих тканях. К примеру, у многих людей после 20 лет возникает желтуха, как результат деструкции гепатоцитов, повышения густоты желчи.

Постепенно множество симптомов приведет к инвалидности. У взрослых на фоне множества нозологических форм, существующих одновременно, нарастают неврологические расстройства. Постоянная борьба с болезнями, большие затраты финансовых средств на лечение изматывают.

Стандартным тестом на муковисцидоз является потовая проба. Исследование является классическим диагностическим способом.

Для проведения обследования нужно собрать пот после предварительной стимуляции потоотделения ионофорезом пилокарпина. Европейские специалисты предлагают другие способы стимуляции. Положительная реакция прослеживается у больных с муковисцидозом при увеличении концентрации хлора свыше 60 ммоль/л. В физиологическом состоянии данная величина превышает 40 ммоль/л.

Однократное обследование не является стопроцентно достоверным. Верификация достигается несколькими повторными анализами, проводимыми по следующим показаниям:

  • Положительный или сомнительный потовый тест;
  • Наличие клинических симптомов муковисцидоза при предварительной отрицательной пробе.

О правильной диагностике может идти речь при положительных результатах 2-3 проб.

На этапе верификации возможны ошибки:

  1. Терапия клоксациллином;
  2. Отечность конечностей;
  3. Проведение теста новорожденным;
  4. Проблемы с техникой выполнения исследования.

Для правильного выполнения исследования следует ориентироваться на определение концентрации электролитов с максимальной точностью. Для получения качественных результатов следует исключить ошибки при сборе, доставке пота в лабораторию.

Проба проводится детям после 6 лет и взрослым. Суть теста – определение разности между электродами, установленными на предплечье и слизистую оболочку полости носа. Положительным считается исследование при определении разности потенциалов между -45 мВ и -90 мВ. У здорового человека величина от -5 до -40 мВ.

Генетическое консультирование является слишком дорогим обследованием, но обладает высокой степенью достоверности при диагностике муковисцидоза.

Причина заболевания – дефект длинного плеча 7 хромосомы – это не соответствует действительности на 100%. Согласно последним данным генетические мутации при муковисцидозе встречаются более, чем в 1000 местах. При отсутствии хромосомных аномалий вероятность заболевания довольно низка. Если обнаружены отдельные мутации, не всегда они приводят к выраженным клиническим симптомам.

Неонатальная диагностика направлена на следующие цели:

  1. Проведение скрининга в отдельных регионах, где не поставлены тесты на верификацию патологии;
  2. Выявить детей с муковисцидозом на начальной стадии;
  3. Провести семейную диагностику, выявить членов семьи, которым нужно генетическое консультирование.

Неонатальная диагностика в большинстве случаев может применяться в качестве скринингового обследования, позволяющего выявить муковисцидоз у новорожденных.

Взрослым людям проводится следующая диагностика:

  1. Копрологический анализ на определение жиров, мышечных волокон, эластазы;
  2. Изучение функции дыхания с целью оценки эффективности лекарственной терапии, оценка бронхиальной проходимости, анализ жизненной емкости легких;
  3. Генетическое консультирование для определения мутаций ДНК.

Полный список исследований взрослых людей с муковисцидозом достаточно обширен. Опишем лишь отдельные обследования:

  • Антропометрические измерения (веса, роста);
  • Копрологический анализ;
  • Посев мокроты;
  • Общий анализ мочи;
  • Изучение внешнего дыхания;
  • Анализ биохимии крови на ферменты печени и поджелудочной железы;
  • Рентген грудной клетки;
  • Исследование концентрации глюкозы;
  • Ультразвуковое сканирование живота;
  • Фиброгастродуоденоскопия;
  • Электрокардиография;
  • Анализ на толерантность к глюкозе;
  • Осмотр ЛОР-врача.

При легочной форме муковисцидоза специалисты проводят тесты на выявление бронхолегочного аспергиллеза – инфильтраты легочных полей, уровень сывороточного иммуноглобулина E, изучение уровня эозинофилии крови. Для выявления аспергиллеза нужно найти более 3 критериев болезни.

Материалы: http://vnormu.ru/mukoviscidoz-vzroslyh-simptomy-lechenie-analiz.html