Лимфома - это разновидность злокачественных опухолей, поражающих, прежде всего лимфатическую систему организма, состоящую из лимфатических узлов, объединенных системой мелких сосудов. Лимфоцит - клетка белой крови, являющаяся главным компонентом иммунной системы организма. При лимфоме в результате неограниченного деления "опухолевых" лимфоцитов их потомки заселяют лимфатические узлы и/или различные внутренние органы, вызывая нарушение их нормальной работы. Понятие «лимфома » объединяет более 30 заболеваний, различных по своим клиническим проявлениям, течению и прогнозу. Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома .

Лимфома Ходжкина (название введено ВОЗ в 2001г. синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) - это опухолевое заболевание, лимфатической системы. Впервые описано Томасом Ходжкиным в 1832 г. Заболеваемость в России составляет 2,3 на 100000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. До последнего времени полагали, что кривая заболеваемости имеет два пика - первый приходится на возраст 15-40 лет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.

Однако использование иммунофенотипирования при пересмотре гистологических препаратов у больных старше 50 лет показало, что второй пик либо очень незначителен, либо полностью отсутствует, так как большая часть гистологических препаратов после ретроспективного анализа была отнесена к крупноклеточным неходжкинским лимфомам .

Заболевание ранее бывшее неизлечимым в настоящее время при своевременном выявлении и применении современных методик может быть излечено или достигнута стойкая ремиссия. Причины возникновения в настоящий момент окончательно не установлены. Описаны редкие случаи заболевания лимфомой в одной семье, однако лишь отдельные случаи фамильной лимфомы могут быть обусловлены наследственностью. В 1971г. была выявлена зависимость между инфицированностью вирусом Эпштейна-Барр и частотой возникновения лимфомы .

В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001 г .) по иммуно-морфологическим характеристикам выделено 4 гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина :

1. Богатый лимфоцитами (5-6% случаев),

2. Нодулярный (узловатый) склероз (30-45%),

3. Смешанно-клеточный (35-50%).

4. Лимфоидное истощение - до 10%.

Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющая сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни получила название нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина. Течение этого варианта наиболее благоприятное.

Международная клиническая классификация делит лимфому Ходжкина на 4 стадии:

необъяснимая потеря веса на 10%, беспричинная лихорадка свыше 38 градусов, ночные поты

Рецидивы подразделяются на ранние (возникшие в течение первых 12 месяцев после окончания лечения) и поздние (возникшие более чем через 12 месяцев после окончания лечения). Такое разделение имеет большое значение при выборе интенсивности лечения рецидива и определении прогноза.

На ранних стадиях лимфома Ходжкина не имеет специфических признаков. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, патологический процесс может распространяться практически на все органы, сопровождаться различно выраженными симптомами интоксикации. Преимущественное поражение того или иного органа или системы и определяет клиническую картину заболевания. Первым проявлением лимфомы Ходжкина обычно становится увеличение лимфатических узлов; в 60-75% случаев процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как правило, увеличение периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия больного.

Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластичны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепенно, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конгломераты. У некоторых больных возникают боли в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.

У 15-20% больных лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Это увеличение может быть случайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одышкой и симптомами сдавления верхней полой вены (отечность и синюшность лица, одышка), реже - болями за грудиной.

В единичных случаях лимфома Ходжкина начинается с изолированного поражения параортальных (забрюшинных, расположенных вдоль позвоночника) лимфатических узлов. Больной жалуется на боли в области поясницы, возникающие главным образом ночью. У 5-10% больных лимфома Ходжкина начинается остро с лихорадки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях незначительное увеличение лимфатических узлов появляется позднее; заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией (малокровием).

В период развернутых проявлений лимфомы Ходжкина возможно поражение всех лимфоидных органов и всех органов и систем организма. Селезенка поражается у 25 - 30% больных с первой-второй клинической стадией, диагностированной до спленэктомии. Поражение вальдейерова кольца - миндалин и лимфоидной ткани глотки - при лимфоме Ходжкина наблюдается редко.

Наиболее часто помимо лимфатических узлов лимфома Ходжкина поражает легочную ткань. В легких возможен как инфильтративный рост из лимфатических узлов средостения, так и развитие отдельных очагов или диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием полостей. Поражения легких могут не сопровождаться выраженными клиническими симптомами. Довольно часто при лимфоме Ходжкина обнаруживается скопление жидкости в плевральных полостях.

Как правило, это признак специфического поражения плевры, иногда видимого при рентгенологическом исследовании. При этом в плевральной жидкости обнаруживаются лимфоидные и ретикулярные клетки, а также клетки Березовского-Штернберга. Поражение плевры встречается обычно у больных лимфогранулематозом с увеличенными лимфатическими узлами средостения или с очагами в легочной ткани. Опухоль в лимфатических узлах средостения может прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.

Костная система - столь же частая, как и легочная ткань, локализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20% больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже - трубчатые кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентгенологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных случаях поражение кости может стать первым видимым признаком лимфогранулематоза.

Специфическое поражение костного мозга может обусловить снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, анемию или остается бессимптомным.

Поражение печени из-за больших компенсаторных возможностей этого органа обнаруживаются поздно. Печень обычно увеличивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижается альбумин сыворотки. Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается поражение желудка и тонкой кишки. Процесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуется.

Иногда встречаются поражения центральной нервной системы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозговых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства вплоть до полного паралича. Весьма часты при лимфоме Ходжкина разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические проявления, реже бывают специфические поражения кожи опухолью. Лимфома Ходжкина может поражать почки, молочную железу, яичники, вилочковую железу, щитовидной железу, мягкие ткани.

Лихорадка при лимфоме Ходжкина многообразна. Довольно часто встречаются ежедневные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больным. Лихорадка на первых порах купируется индометацином или бутадионом.

Большая или меньшая потливость отмечается почти всеми больными. Проливные ночные поты, заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихорадки и указывают на тяжелое течение заболевания. Часто одним из симптомов заболевания является похудание.

Кожный зуд бывает приблизительно у 25-35% больных лимфомой Ходжкина. Его выраженность весьма различна: от умеренного зуда в областях увеличенных лимфатических узлов до распространенного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного лимфомой Ходжкина. лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.

Специфических для лимфомы изменений в клиническом анализе крови не существует. У большинства больных лимфомой Ходжкина отмечается умеренный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблюдается снижения количества лимфоцитов в крови.

Диагноз лимфома устанавливается исключительно при гистологическом исследовании лимфатических узлов, полученных в результате операции, так называемой, биопсии пораженных лимфатических узлов или опухоли. Диагноз лимфома считается доказанным только в том случае, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы - клетка Березовского-Штернберга или Штернберга-Рид). В сложных случаях необходимо иммунофенотипирование. Цитологического исследования (пункция опухоли или лимфатического узла) обычно не достаточно для установки диагноза.

1. Биопсия лимфатического узла

2. Общий анализ крови.

3. Биохимический анализ крови

4. Рентгенография легких - обязательно в прямой и боковой проекциях.

5. Компьютерная томография средостения для исключения не видимых при обычной рентгенографии увеличенных лимфатических узлов в средостении в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда.

6. Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.

7. Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

8. Скенирование костей и при показаниях - рентгенография костей.

Локальное поражение нескольких групп лимфатических узлов лимфомой Ходжкина можно излечить с применением лучевой терапии (облучения). Применение полихимиотерапии и комбинирование полихимиотерапии с лучевой терапией позволяют излечить пациентов и при генерализованном процессе (III-IV стадии заболевания).

Лучевую терапию в виде рентгенотерапии начали применять при лимфоме Ходжкина еще в 1902 году. Принципы излечивающей лучевой терапии впервые обосновал Гилберт в 1928 году. В последующем была предложена концепция радикальной лучевой терапии, при которой облучаются все лимфатические узлы. В настоящее время известны 2 модификации радикального облучения при лимфоме Ходжкина. многопольное, с последовательным облучением относительно большими полями пораженных лимфатических узлов и зон субклинического (не определяемого при обследовании) распространения, и крупнопольное, или мантиевидное, когда патологические и субклинические зоны облучаются практически одномоментно.

Крупнопольная методика облучения лимфомы Ходжкина требует четкой подготовки к лечению, сложных технических приспособлений. Однако по сравнению с многопольным методом применение мантиевидных полей позволяет сократить продолжительности курса лечения и избежать возникновения «горячих» зон на границах полей. Суммарная доза ионизирующего излучения, подводимая на опухоль обычно составляет 36-40 Гр, время облучения одной зоны (лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы) составляет от 3 недель до месяца. Специально разработанные для профилактики осложнений лучевой терапии методы позволяют пациентам достаточно легко переносить большие объемы лучевой терапии.

Лимфома Ходжкина стала одним из первых онкологических заболеваний, при котором была показана возможность излечения большой группы больных. Если в начале 40-х годов 5 лет переживало лишь 5% больных с лимфомой Ходжкина. то при использовании современных программ лечения двадцатилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60%, а в группе больных с локальными стадиями достигает 80-90%.

Радикальная лучевая терапия длительное время была основным методом лечения I-III стадий лимфомы Ходжкина. но в настоящее время этот метод лечения успешно используется в группе больных с локальными стадиями и очень благоприятным прогнозом. Это небольшая группа больных с IA - IIА стадиями лимфомы Ходжкина. преимущественно женщины моложе 40 лет, без факторов риска. Полные ремиссии при использовании радикальной лучевой терапии индуцируются у 93-95% этих больных, 5-летнее безрецидивное течение достигает 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость - 93-98%.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфомы Ходжкина лечение следует проводить до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести, как минимум, два консолидирующих (закрепляющих) цикла. Полная ремиссия у больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и промежуточным прогнозом после 3 циклов полихимиотерапии достигается не более чем у 50% больных, а у больных с распространенными стадиями заболевания этот рубеж преодолевается после 6 циклов полихимиотерапии, поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет не менее 6 циклов, но может достигать и 12 циклов.

При использовании только полихимиотерапии полные ремиссии достигаются у 70-85% больных лимфомой Ходжкина. а 20-летняя безрецидивная выживаемость составляет 60%. Однако у 40% больных лимфомой Ходжкина возникают рецидивы. В отличие от лучевой терапии, где рецидивы чаще возникают в новых зонах, после полихимиотерапии рецидивы чаще отмечаются в исходных зонах поражения.

Совмещение в одной программе лечения полихимиотерапии с лучевой терапией не только улучшило общую выживаемость больных лимфомой Ходжкина. но и позволило в 3-4 раза сократить число рецидивов (до 10-12%).

В процессе лечения у больных лимфомой Ходжкина могут развиваться нежелательные побочные явления как при проведении химиотерапии (общая слабость, тошнота, рвота, выпадение волос, снижение показателей крови, инфекции) так и лучевой терапии (покраснение кожи в поле облучения и другие). Правильное проведение процедур и следование рекомендациям лечащих врачей позволяют минимизировать количество осложнений от проводимого лечения лимфомы Ходжкина и не отказываться от привычного ритма жизни в ходе терапии.

Неходжкинские лимфомы являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической (иммунной) системы. Традиционно в нашей стране для определения этой патологии использовался предложенный Р. Вирховым в середине XIX века термин "лимфосаркомы". Основными моментами, определяющими клинические черты заболевания и прогноз, являются стадия дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль, и характер роста опухоли внутри вовлеченного в процесс лимфатического узла.

Достижения иммунологии, цитогенетики и молекулярной биологии позволяют выделять специфические субтипы лимфом. различающиеся клиническим течением, ответом на терапию и прогнозом. Так, в зависимости от субтипа лимфомы. прогноз может варьироваться от благополучного (выживаемость 10-20 лет) до крайне неблагоприятного (выживаемость менее 1 года).

Причина возникновения лимфом остается неизвестной. Среди факторов риска традиционно рассматриваются такие, общие для всех неопластических заболеваний, факторы как ионизирующая радиация, химические канцерогены, неблагоприятные условия окружающей среды. В ряде случаев развития лимфом прослеживается взаимосвязь между воздействием вируса и опухолевым ростом.

Так было продемонстрировано, что у детей больных эндемической африканской лимфомой Беркитта в 95% случаев имеет место инфицирование вирусом Эпштейн-Барр. Часто при лимфомах выявляют различные аномалии хромосомного аппарата клетки (генетического материала). Чаще всего опухоль развивается при сочетании нескольких причинных факторов. В настоящее время увеличивается количество неходжкинских лимфом у больных СПИДом.

Часто опухолевые клетки подавляют развитие аналогичных нормальных клеток и вызывают иммунодефицитное состояние. У больных лимфомой часто отмечается повышенная склонность к инфекциям различного рода. Поражение костного мозга при лимфоме (лейкемизация) влечет за собой развитие недостаточности костномозгового кроветворения с развитием снижения всех показателей периферической крови, так называемой, цитопении.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными.

Ряд других лимфом. напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Лимфомы при которых поражаются органы и ткани без поражения лимфатических узлов называются экстранодальными .

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом. что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом. и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Диагноз лимфомы основывается на исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Как правило, симптомы лимфомы - это значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее.

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (см. выше).

Современная диагностика лимфом представляет собой комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования, включая гистологическое, иммуногистохимическое и комплекс клинических методов обследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза, являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного.

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомы применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы. увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы. как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако, это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT- лимфомах. фолликулярных лимфомах. она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения: 5-летняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной ремиссии она равна лишь 15%. Это обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального эффекта - полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных ремиссий.

Д.м.н. профессор Ильин Н.В. к.м.н. Николаева Е.Н.

Вс, 25/09/2011 - 02:02

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МALT-ЛИМФОМ

Поддубная И.В.¹, Османов Е.А.², Москаленко О.А.¹, Малихова О.А.², Сотникова О.П.¹, Суанова З.А.¹, Суборцева И.Н.¹
(¹ Российская медицинская академия последипломного образования;
¹Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

В литературе 2000-х гг. подчеркивается не только неуклонный рост заболеваемости неходжкинскими лимфомами, но и увеличение выявления различных форм и/или морфологических вариантов лимфопролиферации; прежде всего - экстранодальных лимфом. Выявленные особенности имеют как научное, так и практическое значение. Наибольший интерес представляет рост заболеваемости MALT-лимфомами, как поражений различной локализации и прогноза.

За период с 1983 по 2007 г. в РОНЦ наблюдались 704 больных экстранодальными лимфомами. В этой группе наиболее часто были диагностированы поражения желудка (33%), костей (13%), яичек (8%); других органов и тканей (46%).

Частота MALT-лимфом оказалась наибольшей при локализации опухолей в желудочно-кишечном тракте; прежде всего - в желудке. Опыт РОНЦ характеризуется диагностикой и лечением 68 случаев первичных MALT-лимфом желудка I-II стадии. При анализе клинического материала отмечено преобладание женщин (65%), уточнены варианты макроскопических форм роста. Выделена своеобразная, гастритоподобная форма MALT-лимфомы, характерная для мелкоклеточного варианта. Определены эндоскопические признаки эффективности лечения.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта вовлекаются в опухолевый процесс при лимфомах намного реже - поражение кишечника составляет всего 4.7%. Иной представляется и морфологическая структура этих опухолей - частота MALТ-лимфом значительно уступает диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДКВКЛ). Мы располагаем опытом наблюдения за течением болезни у 33 больных первичной неходжкинской лимфомой кишечника - MALT-омы и ДКВКЛ.

Независимо от морфоиммунологическиго варианта при этой патологии часто (84.9%) развиваются угрожающие жизни осложнения клинического течения заболевания: кишечная непроходимость (92.8%), перфорация кишки (3,6%), кровотечение (3,6%). Это позволяет считать, что MALT-омы кишечника обладают клиническим своеобразием и требуют особого терапевтического подхода. Выполнение радикальной операции на высоте осложнений обеспечивает 78,3% 5-летней общей выживаемости, но не предотвращает развитие рецидива - прогрессирование процесса диагностировано у 20,8%больных.

К редким формам экстранодальных лимфом следует относить и первичное поражение легких. Среди 704 больных первичные опухоли выявлены лишь у 13 (1,8%) пациентов. Все новообразования оказались В-клеточного происхождения, среди них превалировали (54%) MALT-лимфомы, агрессивные варианты составили 32%. MALT-омы диагностированы в начальных стадиях и были высоко чувствительны к иммунохимиотерапии: при проведении R-CHOP у всех больных достигнуты полные ремиссии. При агрессивных вариантах лимфом с первичным поражением легких ни одна из стандартных схем лечения не оказала положительного действия, что позволяет рекомендовать в этих клинических ситуациях интенсификацию первой линии терапии.

Известен факт повышения риска развития лимфопролиферации при различных аутоиммунных процессах. В этой связи особый интерес представляют неходжкинские лимфомы слюнных желез. Из наблюдавшихся 44 случаев лимфом слюнных желез у 8 больных (16%) в анамнезе была болезнь Шегрена. ДКВКЛ являются самым частым морфоиммунологическим вариантом НХЛ слюнных желез, возникающих de novo; доля MALT-ом составила 30%. Это соотношение принципиально меняется, если лимфома возникает на фоне болезни Шегрена: основным вариантом является MALT-лимфома, которая диагностируется в 78% случаев.

Чувствительность к иммунохимиотерапии MALT-ом слюнных желез любого происхождения одинаково высока: частота полных ремиссий соответствует 84-100%.

Представленные данные демонстрируют оправданность выделения MALT-лимфом, так как эти опухоли составляют гетерогенную группу новообразований В-клеточного происхождения с большим разнообразием морфологических и клинических характеристик.

Бесспорно новым направлением в улучшении диагностики и лечения первичных MALT-лимфом желудка стало внедрение гастросонографии. Уточнение степени инвазии в стенку органа позволяет адекватнее оценить распространенность процесса, уточнить диагностику, а также с большей точностью контролировать эффективность проводимой терапии. Перспективно применение классификации французской группы GELA, в которой проводится многоступенчатая морфологическая оценка результативности терапии, подкрепляемой ПЦР материала гастроскопий.

В материалах РОНЦ подтвержден благоприятный прогноз MALT-лимфом: общая 5-летняя выживаемость в зависимости от морфологических вариантов этих опухолей составляет 71,4; 85,9; 96,8%. Определены показания к проведению антихеликобактерной монотерапии и установлена ее эффективность в зависимости от распространенности процесса. При I стадии проведение антихеликобактерной терапии совместно с химиотерапией позволило добиться 87,5% полных регрессий.

Изучаются новые терапевтические подходы при рецидивах и рефрактерных формах первичных MALT-ом желудка (хлорбутин в сочетании с ритуксимабом, кладрибин с ритуксимабом).

Н еходжкинские лимфомы (НХЛ) - это злокачественные опухоли с быстрым ростом заболеваемости во всем мире. Заболеваемость НХЛ значительно выше в развитых странах (увеличилась более чем на 50% за последние 20 лет). Темп прироста заболеваемости НХЛ превышает таковой при лимфоме Ходжкина.
В России НХЛ составляют 2,55% от всех злокачественных опухолей; в 2002 г. выявлено 5532 новых случая. Стандартизованный показатель заболеваемости среди мужчин составил 8,2, а среди женщин - 7,2 на 100 000.
Наиболее значимым фактором риска развития НХЛ является возраст: уровень заболеваемости в возрасте 15-20 лет более чем в 10 раз ниже по сравнению с возрастом старше 75 лет (эта особенность характерна для обоих полов). Только лимфобластные лимфомы/лейкемии и лимфома Беркитта развиваются в возрасте до 20 лет (при эндемическом варианте лимфомы Беркитта болеют преимущественно дети - пик заболеваемости в возрасте 5-8 лет). Основную часть больных НХЛ составляют лица старше 60 лет.
В соответствии с современной классификацией ВОЗ (2001 г.) выделяется большое количество различных морфоиммунологических вариантов НХЛ. Однако частота встречаемости их весьма вариабельна.
По данным мировой статистики, наиболее часто выявляется НХЛ В-клеточного происхождения (более 80%), а среди них - диффузная крупноклеточная (30,6%) и фолликулярная (22,1%). Другие варианты диагностируются значительно реже: НХЛ Т-клеточного происхождения составляют менее 20%, а периферические Т-клеточные - только 7%.
Вариабельность клинического течения легла в основу нового деления НХЛ в зависимости от прогноза, основанного на сведениях о 5-летней выживаемости (табл. 1).
Одним из вариантов индолентных НХЛ являются лимфомы маргинальной зоны. Первое упоминание о болезни относится к 1984-1986 гг. когда Albert и Sheibani описали так называемую моноцитоидную В-клеточную лимфому.
Термин " лимфомы маргинальной зоны" впервые был использован в REAL-классификации 1994 г. В настоящее время установлено, что лимфомы маргинальной зоны возникают из клеток, являющихся опухолевым эквивалентом нормальных клеток маргинальной зоны, обнаруживаемых в лимфоидной ткани селезенки, слизистых оболочек (MALT) и, в меньшей степени, лимфатических узлах. Характерной особенностью нормальных клеток маргинальной зоны является их способность пролиферировать в ответ на тимуснезависимые и тимусзависимые антигены и отсутствие рециркуляции. При общности происхождения опухолевых клеток лимфомы маргинальной зоны имеют несколько клинических вариантов: 1) нодальные лимфомы маргинальной зоны - известны также как моноцитоидные В-клеточные лимфомы; 2) маргинальные лимфомы селезенки (с или без "villous" - ворсинчатых лимфоцитов) и 3) экстранодальная лимфома MALT-типа (мукозоассоциированная). Различия вариантов обусловлены исходным поражением разных органов и тканей и прогнозом. Только в последнее время доказано, что нодальный вариант и лимфома селезенки отличаются от MALT-лимфомы и между собой. Поэтому в классификации ВОЗ 2001 г. представлено 3 варианта лимфом маргинальной зоны.
По данным анализа REAL-классификации, частота лимфом маргинальной зоны составляет 6,7%. Однако она неодинакова в различных регионах земного шара: например, в Японии - 11,5%, а в Великобритании - 6%. Из трех вариантов лимфомы маргинальной зоны наиболее часто встречаются MALTомы (50-70%).
Лимфома маргинальной зоны характеризуется индолентным течением, 5-летняя выживаемость равна 80%. Болезнь развивается медленно, среднее время до терапии составляет около 3 лет.
Клеточным источником происхождения при селезеночной форме маргинальной зоны является постгерминальная В-клетка неизвестной стадии дифференцировки, при нодальной форме - В-клетка маргинальной зоны фолликулов лимфатического узла, а при MALT-лимфоме - постгерминальная В-клетка маргинальной зоны.
Опухоль инфильтрирует маргинальную зону и центральную часть фолликула лимфатического узла В-клетками маргинальной зоны (центроцитоподобные), моноцитоидными В-клетками и малыми В-лимфоцитами с добавлением разбросанных центробластов и клеток, напоминающих иммунобласт. Может наблюдаться плазмоклеточная дифференцировка и колонизация фолликулов. Поражение лимфатических узлов при диссеминации MALT-лимфомы трудно отличить от первичной нодальной лимфомы.
Опухолевые клетки обычно экспрессируют поверхностные (реже цитоплазматические) иммуноглобулины (IgM, реже IgA и IgG), пан-В-клеточные антигены (CD19, CD20, CD22 и 79а) при отсутствии экспрессии CD5, CD10, CD23 и циклина D1. В большинстве случаев экспрессируется BCL-2. Установлена вариабельность экспрессии CD43. Сложностью иммунофенотипической диагностики являются случаи с атипичным иммунофенотипом (присутствие CD5+ и CD23+ или экспрессия циклина D1). В этом случае дифференциальная диагностика проводится с мелкоклеточной лимфомой или лимфомой зоны мантии. Кроме того, в отличие от других В-зрелоклеточных НХЛ при лимфомах маргинальной зоны выявляется коэкспрессия моноцито/гистиоцитарного антигена CD11с. Основным отличием от реактивной моноцитоидной гиперплазии (например, при токсоплазмоидном лимфадените) является наличие поверхностных иммуноглобулинов (чаще IgM, иногда IgD+CD43-, как при спленическом варианте).
Цитогенетические нарушения изучены мало. Наиболее часто наблюдается полная или частичная трисомия 3-й, реже - трисомия 18 и 12-й хромосом, структурная реаранжировка в 1q21 и 1р34. Характерная для экстранодальной MALTомы транслокация t(11;18) (q21; q21) не определяется при первичных нодальной и спленической лимфомах маргинальной зоны. Нередко выявляется делеция 17q, что, возможно, обусловливает повреждение гена CDK6 (циклинзависимая киназа 6). Самыми редкими находками являются трисомия 7-й хромосомы (возможный ген - MLT), изохромосома 17q и транслокация (11;14) (q13; q32).
Нодальные лимфомы маргинальной зоны. Этот наиболее редкий и наименее благоприятный по прогнозу вариант составляет около 15% всех лимфом маргинальной зоны и около 2% от всех лимфоидных опухолей. Нодальные лимфомы маргинальной зоны были распознаны ранее: в Кильской классификации они упомянуты как "моноцитоидная В-клеточная лимфома", а в классификации Lukes и Collins - как "парафолликулярная В-клеточная лимфома".
Многие характеристики нодальных лимфом изучены недостаточно. Заболевание выявляется в пожилом возрасте (на 6-й декаде жизни), несколько чаще у женщин. Наиболее часто первым и основным проявлением болезни является локальная (преимущественно увеличиваются шейные лимфатические узлы) или генерализованная лимфаденопатия. Общее состояние долго остается удовлетворительным, симптомы интоксикации редки, а поражение костного мозга встречается менее чем у половины больных. Недавно установлено, что риск развития нодальной НХЛ маргинальной зоны увеличивается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями типа синдрома Сьегрена и тиреоидита Хашимото [1].
Редкая встречаемость нодальной лимфомы маргинальной зоны объясняет отсутствие данных об особенностях лечебного подхода. Терапия осуществляется в соответствии с принципами лечения индолентных лимфом.
Нечастое выявление болезни в локальных стадиях и возможность исходного поражения костного мозга объясняют нецелесообразность использования локальной лучевой терапии. Основным методом лечения II-III стадии является химиотерапия, но четкие показания не разработаны.
У пожилых больных при отсутствии неблагоприятных факторов прогноза с успехом может быть применен лейкеран. Терапия молодых пациентов должна быть более интенсивной: химиотерапия с флударабином или схемы COP, CHOP. Редкость достижения длительных полных ремиссий является основанием для обсуждения вопроса об использовании высокодозной химиотерапии.

Лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки
Редко встречающаяся первичная лимфома маргинальной зоны селезенки (ЛМЗС; 20% от лимфом маргинальной зоны и 3% от всех НХЛ) и недавно выделенная в самостоятельный вариант НХЛ не упоминалась ни в Кильской классификации, ни в Рабочей формулировке. Опухоль во многом (морфологические, иммунологические и генетические характеристики) схожа как с нодальной, так и с экстранодальной MALTомой, но имеет ряд особенностей.
Заболевание чаще возникает в возрасте старше 50 лет. Основным проявлением болезни является спленомегалия, поражение крови и костного мозга без вовлечения периферических лимфатических узлов. Это является типичными клиническими проявлениями болезни, которые доминируют при дифференциальной диагностике с другими вариантами НХЛ. Следует подчеркнуть, что опухолевые изменения селезенки выявляются при этом варианте всегда, независимо от ее размеров, даже если установлено только поражение костного мозга. Если в крови выявляется более 20% ворсинчатых клеток, то речь идет о селезеночной форме лимфомы маргинальной зоны с ворсинчатыми лимфоцитами. Симптомы интоксикации возникают редко. У 1/3 больных может быть обнаружена моноклональная протеинемия, но значительная гипергаммаглобулинемия и повышенная вязкость крови редки. Моноклональная протеинемия требует дифференциальной диагностики с макроглобулинемией Вальденстрема - синдромом, который может сопровождать также лимфоплазмоцитарную лимфому и ХЛЛ/мелкоклеточную лимфому.
Морфологически ЛМЗС свойственна нодулярная инфильтрация белой пульпы селезенки малыми лимфоцитами с вариабельной степенью вовлечения зоны красной пульпы. Могут выявляться "разбросанные" бластные клетки в зоне инфильтрации; иногда наблюдается плазмоклеточная дифференцировка опухолевых клеток (инфильтраты плазматических клеток присутствуют в центре фолликулов белой пульпы).
Дифференциальный диагноз осуществляется с мелкоклеточными лимфомами/лейкемиями (ХЛЛ, волосатоклеточный лейкоз, фолликулярная лимфома), лимфомой зоны мантии, лимфоплазмоцитарной лимфомой. Нодулярный характер поражения костного мозга исключает волосатоклеточный лейкоз, но не другую патологию.
Иммунофенотипически на поверхности опухолевых клеток выявляются иммуноглобулины (IgM и IgD); экспрессируются CD19, CD20, CD79a при отсутствии CD5, CD10, CD23, CD43 и CD103. Циклин D1 отсутствует. Отсутствие CD5 и CD10 позволяет исключить ХЛЛ и лимфому зоны мантии, а отсутствие CD10 - фолликулярную лимфому.
Основными цитогенетическими особенностями являются: отсутствие t (11; 18) и реаранжировки Bcl-2, редкое обнаружение трисомии 3, делеция 7q21-32 встречается в 40% случаев.
Однако не все просто в диагностике ЛМЗС. Особо следует выделить сложные с диагностической точки зрения ситуации, когда опухоль характеризуется либо атипичной морфологией, либо имеет атипичный иммунофенотип (CD5+), либо в ней присутствует t (11; 14). Основываться в этих случаях только на клинических характеристиках ненадежно, ибо тогда этот вариант будет устанавливаться много чаще, чем реально существует. На основании изучения молекулярного профиля и выделения 44 дискриминирующих генов показано, что дифференциально-диагностическое значение имеют продукты трех генов: L-selectin - для мелкоклеточной лимфомы, белок pAKT1 - для лимфомы маргинальной зоны селезенки и глутатион S-трансфераза (GSTpi) - для лимфомы мантийной зоны. Эти столь важные в диагностике продукты генов могут определяться методом иммуногистохимии.
Накапливающийся опыт выполнения спленэктомии позволил по-новому оценить ее значимость и признать основным методом терапии. Спленэктомия выполняется обычно при нарастающем цитопеническом синдроме и выраженном дискомфорте, обусловленном большими размерами селезенки. Необходимо обратить особое внимание на то, что почти у половины больных она может быть единственным методом лечения. Это объясняется тем, что после спленэктомии не только ликвидируется цитопения и улучшается качество жизни, но и уменьшается опухолевая инфильтрация костного мозга (вплоть до полной нормализации). Наиболее стойким остается лимфоцитоз, который может долго сохраняться после спленэктомии. Наступившая ремиссия может быть весьма продолжительной. По данным B.Coiffier (2005 г.), необходимость в химиотерапии возникает при прогрессировании, в среднем через 8 лет. Чаще используются алкилаты, пуриновые аналоги, ритуксимаб в виде монотерапии. Наличие таких прогностически неблагоприятных показателей, как повышение уровня ЛДГ, увеличенное представительство в опухолевой ткани крупных клеток (более 20%), является показанием к использованию полихимиотерапии с антрациклинами.
Трансформация ЛМЗС в агрессивную лимфому происходит редко, а в целом при лимфоме маргинальной зоны трансформация варьирует в широких пределах - 10-75% больных.

MALT-лимфомы
MALT-лимфома - это опухоль, развивающаяся из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated lymphoid tissue ), впервые была описана Isaacson и Wright в 1983 г. Только в 1994 г. MALT-лимфома включена в REAL-классификацию как самостоятельный морфологический вариант В-клеточных лимфом маргинальной зоны.
В настоящее время основным постулатом в определении MALTом является факт их возникновения в экстранодальных органах, ассоциированных или не ассоциированных со слизистыми оболочками.
MALT-лимфомы составляют около 7-8% всех НХЛ, будучи третьим по счету наиболее распространенным гистологическим вариантом (после диффузной крупноклеточной В-клеточной и фолликулярной лимфом) и является наиболее частой (50-70%) среди НХЛ маргинальной зоны.
Высокая частота развития MALTом является следствием образования лимфоидной ткани в результате интенсивной иммунной стимуляции.
Основной причиной развития MALT-лимфомы является накопление аутореактивной лимфоидной ткани вследствие аутоиммунного или хронического воспалительного процесса, как, например, при инфекции Helicobacter pylori в желудке, Campilobacter jejuni в двенадцатиперстной кишке, миоэпителиальном сиаладените (синдроме Сьегрена) в слюнных железах, тиреоидите Хашимото в щитовидной железе [1].
Наличие аутоиммунного процесса или инфекционного возбудителя ведет к затяжной активации Т- и В-клеток. Длительная постоянная стимуляция Т-клеток приводит к активации В-клеток со свойствами интенсивного многократного деления, в течение которого появляются поломки ДНК с последующим развитием лимфом.
Опухолевые клетки обычно экспрессируют IgM (реже IgA или IgD), CD20, CD79а, при отсутствии экспрессии CD5, CD10, CD23 и слабо экспрессируют CD43+/- и CD11+/-. Кроме того, экспрессируются ассоциированные с клетками маргинальной зоны антигены CD21 и CD35. Строго специфических маркеров MALT-лимфомы нет. Наличие рестрикции легкой цепи иммуноглобулина важно для подтверждения клоновости процесса и дифференциальной диагностики с доброкачественной лимфоидной инфильтрацией (особенно при лимфоидном H. pylori -гастрите). Основными цитогенетическими нарушениями являются трисомия 3 (60%) и транслокация (11;18) (q21;q21)(25-50%). Часто встречающаяся t(11;18) (q21;q21) никогда не наблюдается при нодальной и селезеночной формах лимфомы маргинальной зоны. Никогда не наблюдается t(14;18) и t(11;14). Наличие t(11;18) позволяет отличить MALT-лимфому от ДККЛ.
Клиническая особенность MALT-лимфом - их индолентное течение. Больные этими лимфомами обычно имеют хорошие результаты лечения и длительную безрецидивную и общую выживаемость. По мнению многих исследователей, причина этого заключается в том, что в отличие от своих нодальных эквивалентов экстранодальная MALT-лимфома реже подвержена диссеминации и длительно остается локализованной [2]. Но даже больные с первично-диссеминированной опухолью, которые составляют до 1/3 всех пациентов, имеют примерно такой же благоприятный прогноз, как и больные с локализованной болезнью. В большинстве случаев MALTома развивается у взрослых (средний возраст 61 год), несколько чаще у женщин (м/ж=1/1,2), но может встречаться в любом возрасте. Выявляется заболевание преимуществено в I-II стадии, поражение костного мозга наблюдается редко (20%) [3, 4]. Развитие MALTом в экстранодальных областях является их основной характеристикой. Однако частота поражения различных органов и тканей неодинакова: по данным B.Coiffier, наиболее часто в опухолевый процесс вовлекается желудок (34%), другие локализации MALTом встречаются реже: кожа, орбита - 10%, голова и шея - 11%, легкие - 9%, кишечник - 8%, щитовидная железа - 4%, молочная железа - 3%. Мы располагаем большим собственным опытом: за последние 20 лет (1983-2003 гг.) в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН наблюдали 305 больных экстранодальными лимфомами; медиана наблюдения составила 44 мес, разброс - 2-240 мес (см. рисунок).
Индолентные лимфомы составили 1/3 (35%), а среди них наиболее часто (31,5%) выявлены MALTомы. Поражение желудка превалировало - 38,7%.
Характерной особенностью MALTом желудка является их антигенная зависимость от инфицирования слизистой оболочки желудка H. pylori - спиралевидной грамотрицательной бактерии, впервые выделенной из гастробиоптата австралийскими исследователями Warren и Marschall в 1983 г. H. pylori. возможно, наиболее частая хроническая бактериальная инфекция человека и в мировом масштабе превышает по распространенности вирус гепатита В. В 1994 г. при пересмотре Сиднейской системы - морфологической классификации гастрита - в качестве этиологического фактора как при неатрофическом, так и при атрофическом гастрите (помимо аутоиммунного) был указан H. pylori. Известно, что в норме в слизистой оболочке желудка лимфоидной ткани нет. Считается, что присутствие лимфоидной ткани в слизистой оболочке желудка патогномонично для H. pylori -инфекции. С другой стороны, еще в 1983 г. J.Drooks и соавт. указывали, что 60% лимфом желудка возникает на фоне хронических гастритов. Добавим к этому, что более чем в 90% MALTом определяется H. pylori [5], на основании чего многими исследователями предполагается патогенетическая взаимосвязь между H. pylori и MALTомой со следующей последовательностью развития событий: антигенный стимул H. pylori опосредуется лимфоцитами, возникает лимфоидная ткань с формированием фолликулов, затем - H. pylori -ассоциированный гастрит и на его фоне - лимфома MALT-типа низкой степени злокачественности. Известна ее склонность к распространению в основном на регионарные лимфатические узлы.
Морфологически в своем классическом варианте опухоль представлена преимущественно центроцитоподобными клетками с расщепленными ядрами, комковатым хроматином и небольшим ободком светлой цитоплазмы (в норме они встречаются в пейеровых бляшках). Опухоль растет в виде широких "ободков" фолликулов, часто сливающихся между собой, иногда заселяющих фолликулы; инфильтраты расположены в собственной пластинке слизистой оболочки или в подслизистом слое. Как правило, присутствует значительное количество плазмоцитов. При преобладании в опухоли клеток типа малых лимфоцитов как цитологически, так и гистологически возникают трудности в дифференциальной диагностике с хроническим гастритом. Присутствие разного количества бластов на фоне диффузного роста мономорфного инфильтрата из клеток типа пролимфоцитов и сохранившихся центров размножения создает дополнительные сложности: должна быть проведена дифференциальная диагностика с лимфомой зоны мантии. Основным методом дифференциальной диагностики в этих случаях является иммунофенотипирование: наличие CD19, CD20, CD22, CD79а и отсутствие CD5, CD10 и CD23 характерно для MALTом.
Ранее основным лечебным мероприятием при первичных лимфомах желудка было хирургическое вмешательство: выполнение радикальной операции с последующей лучевой или химиотерапией было стандартом.
Мировой опыт хирургического лечения НХЛ желудка велик. Радикальные операции удается выполнить у подавляющего числа больных (>70%). В послеоперационном периоде осуществляется адъювантная химиотерапия (3-4 цикла) в соответствии с морфологическим вариантом опухоли. Следствием такого лечебного подхода являются хорошие отдаленные результаты: 10-летняя выживаемость превышает 70% (77%), а 15-летняя выживаемость равна 69% [6]. Наш собственный опыт подтверждает эти результаты, хочется особо подчеркнуть, что основная часть больных переживают этот срок без признаков болезни: безрецидивная выживаемость практически равна общей выживаемости, составляя 72% на 10-летний срок и 60% на 15 лет наблюдения. Подобные результаты убедили бы в целесообразности использования только хирургического лечения, если бы не изменения качества жизни больных после радикальных оперативных вмешательств (в частности, после гастрэктомии). Применение только хирургического лечения недостаточно (независимо от объема операции - резекция или гастрэктомия), необходима адъювантная послеоперационная терапия. В исследовании LAmore продемонстрировано сокращение рецидивов при использовании послеоперационной лучевой терапии, а группа канадских исследователей применили при IA-IIA стадии радикальные гастрэктомии в сочетании с низкими дозами облучения (20-25 Гр) и констатировали 86% 10-летнюю безрецидивную выживаемость [7-9].
В последнюю декаду ХХ века были получены данные о том, что использование адекватной химиотерапии с последующей лучевой терапией обеспечивает такие же результаты [10, 11]. Именно это обусловило существующую тенденцию к расширению применения неоадъювантной химиотерапии [12].
Исключение составляют первичные MALTомы желудка при подтвержденной всеми методами обследования IЕ-стадии процесса. Высокая частота наличия H. pylori у этих больных (98%, по нашим данным) позволила считать, что у них терапия должна начинаться с эрадикации H. pylori ; следствием стойкого исчезновения антигенной стимуляции является противоопухолевый эффект.
В настоящее время накапливается опыт использования антибактериальной анти-H. pylori -терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) для лечения IЕ-стадии MALT-ом желудка: возможность достижения ПР констатирована более чем у 2/3 больных (табл. 3).
Основной целью этого воздействия является эрадикация Н. pylori. Одним из наиболее распространенных вариантов лечения является применение 2-недельной схемы: омепразол (40 мг/день), амоксициллин (по 1 г 3 раза в день), кларитромицин (по 250 мг 3 раза в день) с последующим эндоскопическим контролем каждые 3 мес. Противоопухолевый эффект наступает постепенно после эрадикации инфекции Н.рylori, сроки наступления ремиссии варьируют в широких пределах от 3 до 28 мес. Тактика ведения этой категории больных продолжает быть предметом научных исследований.
Мы также располагаем опытом лечения первичных MALT-ом желудка. С 1996 по 2003 г. нами прослежено 16 больных MALTомой желудка. Антихеликобактерная терапия (2-недельная схема) оказалась высокоэффективной - продолжительные ремиссии (ПР) достигнуты в 87% (доказаны клинически, эндоскопически, морфологически и иммунологически). Достигнутый полный эффект является стойким - длительность ПР равна 51 мес (медиана).
Использование антибиотиков, направленных на эрадикацию H. pylori при MALTоме желудка, стало еще более обоснованным, когда Pinotti и соавт. (1997 г.) опубликовали сравнительные результаты эффективности различных методов терапии IE-стадии MALTом желудка (табл. 2).
Отсутствие преимуществ хирургического лечения в этих клинических ситуациях было подтверждено Германской группой по изучению лимфом в 2001 г.

Таблица 1. Деление НХЛ в зависимости от прогноза

В-клеточные:
ХЛЛ/мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома
Волосатоклеточный лейкоз
Лимфомы маргинальной зоны:
• лимфома маргинальной зоны селезенки
• экстранодальные (MALT)
• нодальные фолликулярные лимфомы (I-II тип)

В-клеточные:
Фолликулярная лимфома (III тип)
Диффузная В-крупноклеточная
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная
лимфома
Беркиттоподобные лимфомы
Плазмоцитома/миелома

Т- и В-лимфобластная лимфома/лейкемия
из клеток-предшественников
В-клеточные:
Лимфома зоны мантии
Лимфома Беркитта
Т-клеточные:
Т-лимфома/лейкемия взрослых
Периферические Т-клеточные лимфомы
Тонкокишечная Т-клеточная лимфома

Т-клеточные:
Грибовидный микоз
Ангиоиммунобластная

Павел ВЛАСОВ. профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления МБиЭП при МЗ РФ.
Жанна ШЕЙХ. кандидат медицинских наук.
Городская клиническая больница им. С.П.Боткина Москвы.

В группе онкологических болезней особую категорию составляют болезни лимфоретикулярного ряда, именуемые лимфомами, своеобразие которых заключается в том, что они занимают промежуточное положение между раком и системными болезнями крови и, соответственно, требуют особого подхода к их лечению. Клиническая медицина в последние годы добилась выдающихся успехов в области лечения больных с подобными заболеваниями, однако результаты лечения в значительной мере зависят от ранней диагностики.

Они позволяют установить не только диагноз, но и стадию заболевания
Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом лимфогранулематоза в Российской Федерации в 2001 г. составило 1607 мужчин и 1603 женщины. В США лимфомы составляют около 4% среди всех впервые выявляемых злокачественных опухолей. По данным V.Adegboye с соавт. в Нигерии лимфомы занимают первое место среди всех опухолей средостения.
Лимфомы - первичные опухоли лимфоретикулярной сиcтемы - делятся на две основные группы: болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома. При этом болезнь Ходжкина встречается в 25-40% слу
В 90% случаев в процесс вовлекается средостение. Изолированное поражение средостения наблюдается у 25% больных лимфомой Ходжкина. Поражение лимфатического аппарата занимает первое место среди всех опухолей средостения.
Поражение внутригрудных лимфатических узлов встречается примерно с одинаковой частотой как при болезни Ходжкина, так и при неходжкинской лимфоме.
Выбор рациональной лечебной тактики, результаты лечения и прогноз заболевания в значительной мере определяются особенностями морфологического строения опухолей, гистологическими вариантами, которые отличаются широким полиморфизмом и распространенностью процесса. Специалисты придают большое значение дифференцированному подходу к лечению лимфом с учетом названных факторов. Учитывая практическую значимость проблемы, позволим себе более подробно остановиться на классифицировании лимфом.
Среди множества предложенных классификаций наибольшее признание получила представленная ниже классификация лимфоидных неоплазий, предложенная экспертами Всемирной организации здравоохранения.
В-клеточные опухоли:

  • из предшественников В-клеток - В-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток предшественников (В-клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток предшественников);
  • из периферических (зрелых) клеток - В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов, В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, лимфоплазмоцитарная лимфома, плазмоклеточная миелома / плазмоцитома, волосатоклеточный лейкоз;
  • В-клеточные лимфомы маргинальной зоны - мукозо-ассоциированная В-клеточная лимфома маргинальной зоны - MALTома, нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В-клетки), селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны;
  • фолликулярная лимфома - степень 1, степень 2, степень 3;
  • лимфома из клеток мантийной зоны;
  • диффузная В-крупноклеточная лимфома - медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома с первичным поражением серозных оболочек (primary effusion lymphoma;
  • лимфома Беркитта / лейкемия из клеток Беркитта.

Т- и НК-клеточные опухоли

  • из предшественников Т-клеток - Т-лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников);
  • Т-клеточные лимфомы из периферических (зрелых) клеток - Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз; Т-клеточный лейкоз из лимфоцитов с гранулами; агрессивный НК-клеточный лейкоз; Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+), экстранодальная НК/Т-клеточная лимфома, назальный тип, Т-клеточная лимфома с энтеропатией, гамма-дельта Т-клеточная лимфома с поражением печени и селезенки, Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки, грибовидный микоз / синдром Сезари, апластическая крупноклеточная лимфома, Т/ноль-клеточная, с первичный поражением кожи, периферическая Т-клеточная лимфома без дополнительных характеристик (not ofterwise charact), ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, анапластическая крупноклеточная, Т/ноль-клеточная, первично-генерализованный т

Согласно классификации ВОЗ лимфоидных неоплазий существует четыре классических варианта лимфомы Ходжкина: нодулярный склероз (типы 1 и 2); классический вариант болезни Ходжкина, богатый лимфоцитами; смешанноклеточный вариант и лимфоидное истощение.
Для стадирования лимфомы Ходжкина чаще всего пользуются классификацией, принятой на конгрессе в Аnn Arbor (США) в 1971 г. Эта классификация отражает количество вовлеченных органов и тканей, а также распространенность процесса выше и ниже диафрагмы.
Классификация лимфомы Ходжкина (Ann Arbor)

  • стадия I - поражение одной группы лимфатических узлов;
  • стадия IE - поражение одного экстралимфатического органа или локализации;
  • стадия II - вовлечение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы;
  • стадия IIE - II + локализованное поражение экстралимфатического органа или локализации по одну сторону диафрагмы;
  • стадия III - поражение нескольких групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы;
  • стадия III S - III + поражение селезенки;
  • стадия III Е - III + локализованное поражение экстралимфатического органа или локализации;
  • стадия IV - диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстралимфатических органов +/- поражение лимфатических узлов.

Классификация Ann Arbor неприменима при диффузных крупноклеточных и агрессивных лимфомах. Для стадирования диффузных агрессивных лимфом наиболее адекватной является трехстадийная схема: 1-я стадия соответствует таковой по классификации Ann Arbor - вовлечение одной группы лимфатических узлов либо одиночное экстранодальное органное поражение; 2-я стадия - вовлечение в процесс более одной группы лимфатических узлов или экстранодальных поражений при отсутствии плохих прогностических факторов; 3-я стадия - поражение более одной группы лимфатических узлов или экстранодальных поражений с наличием одного или более плохих прогностических факторов. К плохим прогностическим факторам относят плохой субъективный статус, наличие опухолевого образования размером более 10 см (в частности в ЖКТ), уровень сывороточной ЛДГ выше 500 МЕ/л, вовлечение костного мозга, наличие лихорадки и потеря более чем 10% веса.
Национальным институтом рака (США) принята представленная ниже модифицированная схема стадирования латентных и агрессивных лимфом.
Латентные лимфомы:

  • 1-я стадия - локализованный процесс (1-я и 2-я стадии по классификации Ann Arbor);
  • 2-я стадия - распространенный процесс (3-я и 4-я стадии по классификации Ann Arbor).
  • 1-я стадия - локализованное поражение лимфатических узлов или локализованное экстранодальное поражение (1-я или 1Е стадия);
  • 2-я стадия - поражение двух или более групп периферических лимфатических узлов или локализованное экстранодальное поражение с вовлечением дренирующих данную область лимфатических узлов при отсутствии В-симптомов либо опухолевого образования более 10 см в диаметре (в частности, в ЖКТ), уровня ЛДГ выше 500 МЕ/л, трех или более экстранодальных поражений.
  • 3-я стадия - 2-я стадия с наличием любого из перечисленных плохих прогностических факторов.

Лучевые методы исследования играют ведущую роль в диагностике злокачественных лимфом. Они позволяют не только заподозрить и установить правильный диагноз, но также оценить глубину и степень распространения процесса, а, следовательно, максимально приблизиться к нозологическому диагнозу и более точно установить стадию заболевания.
При обычном рентгенологическом исследовании больных лимфогранулематозом, когда медиастинальные узлы достигают значительной величины, наблюдается расширение срединной тени. Поражение обычно носит двусторонний асимметричный характер: средостение расширяется поначалу в одну сторону, и лишь позднее происходит общее расширение срединной тени. Дуги сердечно-сосудистого силуэта сглаживаются, сосудистый пучок расширяется, контуры его становятся полицикличными, появляется симптом "кулис".
На обычных рентгенограммах плохо выявляется увеличение лимфатических узлов переднего средостения, субкаринальных и внутренних маммарных узлов. Эти группы лимфатических узлов хорошо определяются при КТ.
Компьютерная томография является методом выбора для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов у больных лимфомами. При наличии на рентгенограммах изменений на КТ во многих случаях обнаруживаются множественные дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов. КТ наиболее информативна в диагностике увеличенных бифуркационных и внутренних маммарных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов аорто-легочного окна, которые не видны на обычных рентгенограммах. КТ особенно полезна в выявлении увеличенных бронхопульмональных узлов, когда они на рентгенограммах в прямой проекции перекрыты опухолевым массивом расширенного средостения. Для выявления бифуркационных лимфатических узлов и узлов аорто-пульмонального окна предпочтительно использование мультипланарных реформаций изображения при спиральной КТ, которые являются более информативными, чем обычные аксиальные срезы.
Исследования показали, что наибольшие размеры имеют бифуркационные и правые паратрахеальные узлы. Причем размеры верхних паратрахеальных лимфоузлов больше нижних паратрахеальных и трахеобронхиальных. Верхним порогом размера нормальных лимфатических узлов cчитается 1 см.
После проведения КТ у значительного числа больных меняется лечебная тактика.
В эхографическом изображении злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз и лимфосаркома) чаще всего имеют вид конгломерата увеличенных лимфоузлов пониженной эхогенности с четкими контурами. При крупных пакетах лимфоузлов лимфогранулематозного характера передний и наружные контуры конгломерата полицикличные, нечеткие, постоянно наблюдается эффект дистального ослабления, вследствие чего задний контур опухолевого конгломерата не выявляется.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз). Заболевание протекает с опухолевидными разрастаниями лимфатических узлов, характеризуется волнообразным течением, интоксикацией, повышением температуры, потливостью, зудом кожи и постепенно нарастающей кахексией. У 65-70% первично выявленных больных лимфомой Ходжкина имеются признаки поражения органов грудной клетки.
Наиболее характерными клиническими симптомами являются повышение температуры, потливость, зуд кожи. Изменения лейкограммы характеризуются нейтрофилезом со сдвигом влево до палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ, как правило, увеличена. Нарастание клинических явлений сопровождается прогрессирующей анемией. Лимфогранулематоз - системное заболевание, характеризующееся поражением многих групп лимфатических узлов. Наиболее часто поражаются подмышечные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы.
Частота поражения средостения у детей при лимфогранулематозе достигает 60%, а при неходжкинских лимфомах - до 25% от числа больных этим заболеванием. Медиастинальная лимфома детей - чаще проявление неходжкинского типа. Изолированная медиастинальная форма составляет около 20% всех случаев лимфогранулематоза. Чаще всего изолированная форма встречается при нодулярно-склеротической форме (50-80% больных лимфомой Ходжкина).
В дифференциальной диагностике внутригрудных объемных образований большое значение имеет локализация процесса в пределах средостения. Наиболее часто при лимфомах поражаются преваскулярные и правые паратрахеальные лимфатические узлы.
При компьютерной томографии обычно выявляется увеличение лимфоузлов переднего средостения, а также паратрахеальных, трахеобронхиальных, аорто-легочного окна, субкаринальных и внутренних маммарных. Передние медиастинальные и паратрахеальные лимфатические узлы вовлекаются почти во всех случаях внутригрудного лимфогранулематоза.
Вовлечение корневых лимфатических узлов происходит не более чем у 24-28% пациентов с медиастинальными аденопатиями. Вовлечение бронхопульмональных лимфоузлов при лимфогранулематозе, в отличие от саркоидоза, носит вторичный характер, ведущим является увеличение медиастинальных групп лимфоузлов. Изолированное поражение корневых лимоузлов встречается редко.
При компьютерной томографии в средостении часто выявляется массив опухоли, который во многих случаях практически ничем не отличается от других злокачественных опухолей. Увеличенные лимфатические узлы при лимфоме Ходжкина выглядят по-разному. В большинстве случаев они представляют собой гомогенные мягкотканые образования. Множественные увеличенные лимфатические узлы могут быть как хорошо определяемыми и дискретными, так и сливающимися между собой вследствие диффузной инфильтрации.
На ранних стадиях развития лимфогранулематоза структура опухолевого массива однородна. Показатель ослабления первично злокачественных лимфом колеблется от +30 до +50 HU. Примерно в 20% случаев в массиве опухоли выявляются кистоподобные участки пониженной плотности, приближающиеся по коэффициенту абсорбции к плотности воды, обусловленные, как полагают, участками некроза, однако они не определяют особенностей клинического течения заболевания.
После контрастного усиления кистозные или некротически измененные лимфатические узлы выявляются в 10-21% случаев. После лучевой терапии часто выявляются очаги кальцинации в зоне облучения. Участки высокой плотности или кальцинаты редко встречаются у нелеченных больных.
При лимфомах наряду с увеличением медиастинальных лимфатических узлов имеется тенденция к вовлечению в процесс вилочковой железы. У всех подобных больных имеет место увеличение лимфатических узлов средостения. Высказывается мнение, что увеличение вилочковой железы после лечения имеет характер реактивной гиперплазии.
Изолированное органное поражение вилочковой железы при злокачественных лимфомах встречается редко, чаще имеет место сочетанное поражение лимфатических узлов и поражение вилочковой железы. Увеличение вилочковой железы при медиастинальной форме лимфогранулематоза наблюдается примерно в 30% случаев. В вилочковой железе чаще всего наблюдается лимфогранулематоз смешанно-клеточного или нодулярно-склеротического типа, лимфобластная или крупноклеточная лимфосаркома.
Вилочковая железа имеет сложный эмбриогенез. В гистологическом отношении она носит лимфоэпителиальное строение. В связи с этим и гистогенез опухолей вилочковой железы довольно сложен. Тимомы - собирательное понятие, оно включает опухоли различного гистологического строения. Типичные тимомы состоят из смеси эпителиальных, нормальных по виду клеток и реактивных лимфоцитов в соотношении, представляющем непрерывный спектр. Среди опухолей вилочковой железы лимфомы составляют около 20%. Из сказанного можно сделать вывод, что лимфомы вилочковой железы бывают первичными (органными) и вторичными, то есть компонентом системного заболевания. Вместе с тем следует иметь в виду, что увеличение вилочковой железы при злокачественной лимфоме носит как злокачественный характер, так и является выражением реактивной гиперплазии.
Для лимфомы Ходжкина характерно унифокальное возникновение заболевания с дальнейшим распространением процесса по смежным лимфатическим узлам. Перескакивание процесса через прилежащие группы лимфатических узлов для болезни Ходжкина нехарактерно. Например, если при поражении лимфатических узлов средостения не выявлено увеличения в прилежащих нижних шейных лимфатических узлах либо лимфатических узлах верхнего этажа брюшной полости, то при этом нет необходимости сканировать более удаленные области, такие как таз. В связи с этим болезнь Ходжкина более предсказуема, чем неходжкинская лимфома. Внутрибрюшная периаортальная лимфаденопатия выявляется у четвертой части нелеченных больных лимфомой Ходжкина, селезенка поражается у трети больных. Поражение печени имеет место не более чем у 10% больных.
Вместе с тем увеличение печени и селезенки при лимфоме не является доказательством специфического поражения этих органов. По данным некоторых авторов, лишь у 30% больных лимфогранулематозом с гепатомегалией на секции было обнаружено лимфомное поражение печени и селезенки. Размер селезенки также непатогномоничен для лимфоидного поражения. В пользу лимфомного поражения чаще всего свидетельствуют солитарные или множественные очаговые поражения селезенки, выявляемые при КТ и МРТ. Тем не менее у больных с медиастинальной формой болезни Ходжкина сканирование верхнего этажа брюшной полости должно быть обязательно проведено.
Неходжкинские лимфомы (лимфосаркома, ретикулосаркома и пр.) встречаются в средостении примерно в 10 раз реже, чем лимфогранулематоз. Тем не менее общая частота поражения средостения при неходжкинской лимфоме достигает 50%. При неходжкинской лимфоме преимущественно поражаются верхние медиастинальные лимфатические узлы (преваскулярные) и паратрахеальные. Другой наиболее типичной локализацией являются бифуркационные узлы. Поражение корневых узлов наблюдается не более чем у 10% больных, примерно с такой же частотой отмечается поражение лимфатических узлов заднего средостения.
По данным литературы, нелимфогранулематозные лимфомы отличаются от лимфогранулематозных быстрым инфильтративным ростом, преобладанием гематогенного метастазирования над лимфогенным, вследствие чего при неходжкинских лимфомах не наблюдается последовательного вовлечения различных групп лимфатических узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Напротив, отмечается довольно быстрое поражение отдельных органов и систем, реже - увеличение периферических лимфоузлов и не столь часто имеют место изменения белой крови. При лимфосаркоме лимфатические узлы, резко увеличиваясь и спаиваясь между собой, образуют пакеты, которые сдавливают и прорастают в соседние органы. При неходжкинских лимфомах процесс в средостении имеет большую распространенность, и пораженные группы лимфатических узлов не имеют четких очертаний. При лимфосаркоме чаще, чем при лимфогранулематозе имеет место поражение переднего средостения и вовлечение в процесс вилочковой железы. Поражение внутригрудных лимфатических узлов при лимфосаркоме также чаще сопровождается компрессионным синдромом. При лимфосаркоме часто наблюдается сдавливание трахеи и сосудистого пучка, вследствие чего развивается компрессионный синдром, синдром верхней полой вены и дыхательная недостаточность в виде одышки, затрудненного дыхания, цианоза и акроцианоза.
Опухолевый процесс при злокачественных лимфомах из лимфатических узлов часто распространяется на легкое. При этом формируется картина, сходная с первичным раком.
Изолированные поражения легких при лимфогранулематозе встречаются очень редко. Различают узловую, бронхо-сосудисто-лимфангитическую и альвеолярно-пневмоническую формы. Среди больных с первично выявленной лимфомой Ходжкина поражение легких неизменно сочетается с медиастинальной лимфаденопатией, причем часто она обнаруживается в далеко зашедшей стадии заболевания. Прямое распространение лимфомы из средостения в легкие или грудную стенку происходит обычно при больших увеличенных лимфатических узлах. Обе лимфомы (ходжкинская и неходжкинская) имеют два главных пути распространения процесса из средостения. Процесс может распространяться из средостения по лимфатическим путям по ходу бронхов. Опухоль может прорастать из переднего и заднего средостения на экстраплевральные мягкие ткани грудной стенки и перикард.
Поражение легких при лимфоме Ходжкина, по данным разных авторов, наблюдается примерно у 10-11% первичных больных. Чаще всего лимфомный процесс в легких выявляется во время рецидивов болезни. По классификации Ann Arbor различают две формы поражения легких: распространение из ворот на одну долю легкого (обозначается буквой Е) и гематогенное распространение в легкие (стадия IV). Изменения в легких у больных лимфомой Ходжкина без медиастинальной и бронхопульмональной лимфаденопатии должны расцениваться как нелимфоматозные.
В отличие от лимфогранулематоза при неходжкинской лимфоме поражение легких может наблюдаться при неувеличенных корневых и медиастинальных лимфатических узлах.
Примерно у 10% больных злокачественными лимфомами наблюдается плевральный выпот. Выпот может быть экссудативным или хилезным. Выпот, вероятнее всего, развивается вследствие затруднения лимфатического или венозного оттока, но его причиной может быть непосредственное распространение опухоли на плевру. Во всяком случае, выпот часто полностью рассасывается после успешного лечения основного заболевания. Хилоторакс более характерен для неходжкинских лимфом.
Выбор рациональной лечебной тактики определяется стадией заболевания. При локальном процессе, соответствующем I и II стадиям, проводится местная лучевая терапия. У больных со II стадией выбор между лучевым лечением, химиотерапией или их сочетанием бывает сложным. При диссеминированном заболевании возможна различная терапевтическая тактика, предпринимаются попытки выбрать наиболее адекватный метод лечения. Больным с III и IV стадией проводится только химиотерапевтическое лечение. Выживаемость больных при лимфоме Ходжкина прямо связана с ранним и адекватным лечением.
После проведенной лучевой и химиотерапии, когда развивается выраженный фиброз органов и тканей средостения, плевры, перикарда и легочной ткани, возрастают трудности в трактовке рентгенологической картины. Особую трудность для оценки эффективности проведенного лечения составляет остаточный массив тканей, возникающий в зоне облучения. Остаточный массив после лечения ходжкинской и неходжкинской лимфом, по данным разных авторов, наблюдается в 20-50% случаев.
Продолжительное наблюдение за больными, подвергавшимися лучевой терапии, показало постепенную заметную или незначительную регрессию остаточной массы. На поздних стадиях у части больных отмечено обызвествление остаточной массы. Полагают, что сцинтиграфия с помощью галлия и позитронная эмиссионная томография позволяют правильно оценить образовавшуюся псевдоопухоль, однако в ряде случаев требуется торакоскопическая биопсия.
Многие авторы в диагностике и прогнозировании течения лимфом придают большое значение магнитно-резонансной томографии. МРТ полезна для оценки медиастинальной лимфомы как до, так и после проведенного лечения. Ряд исследований показал, что интенсивность сигнала времени релаксации Т1 и Т2 при лимфоме такая же, как и при других злокачественных процессах, но она отличается от таковых при непораженных лимфатических узлах. Исследования показали, что интенсивность сигнала у лимфомы ниже, чем у жира, на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, но иногда дает высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях. По-видимому, сатурация жира позволяет лучше оценить протяженность лимфаденопатии и экстранодальное распространение лимфоидного процесса из средостения экстраплеврально в грудную стенку. Лимфомы дают гетерогенный сигнал на Т2-взвешенных изображениях МРТ.
Средние значения сигнала Т2 МРТ с использованием гадолиния значительно ниже в остаточных массивах тканей после лечения по сравнению таковыми до лечения. Однако высота сигнала снова повышается при рецидивах.
Относительно роли МРТ в оценке степени злокачественности лимфом пока нет единодушия. По мнению одних авторов, высокозлокачественная неходжкинская лимфома имеет неоднородные зоны высокой и низкой интенсивности сигнала, отражающие участки фиброза и некроза. Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности чаще имеют неоднородную структуру, в то время как лимфомы низкой степени злокачественности почти во всех случаях дают однородный интенсивный сигнал. В то же время другие авторы не нашли различия на МР-изображениях в лимфомах высокой и низкой степени злокачественности. В среднем лимфомы по сравнению с жиром дают более низкий сигнал и несколько повышенный по сравнению с мышцами на Т1-взвешенном изображении, но изоинтенсивным к жиру и гипоинтенсивным по отношению к мышцам в Т2-взвешенном изображении. Неходжкинские лимфомы разной степени злокачественности имеют одинаковые характеристики.
После лечения лимфом всегда отмечается снижение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях. Последующая химиотерапия или лучевая терапия приводит к стабилизации размеров масс от двух до трех месяцев. Увеличение размеров остаточного массива может быть подозрительно на рецидив заболевания. Полагают, что после проведенного лечения устойчивый высокий сигнал или повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях может свидетельствовать о рецидиве заболевания.
Серьезную проблему клинической онкологии составляет диагностика рецидивов злокачественных опухолей. Рецидивная внутригрудная лимфома Ходжкина не всегда возникает в первоначальных областях. По мнению некоторых исследователей, только в 5-20% случаев рецидив лимфомы обнаруживается в исходных местах. В связи с этим при динамическом наблюдении больных с лимфомой Ходжкина после проведенного лечения постоянно возникает проблема оценки степени инволюции и рецидивирования конгломератов увеличенных лимфатических узлов средостения. Как было указано выше, остаточные массы определяются у 20-50% пролеченных больных. Большинство этих конгломератов не содержит злокачественные клетки. Тем не менее у больных с остаточными массами возможность рецидива в два раза выше, нежели у больных с отсутствием таковых.
Несмотря на большие возможности современных лучевых методов в диагностике злокачественных лимфом, все же окончательное суждение относительно выбора рационального метода лечения должно основываться на данных морфологического исследования. В связи с этим при подозрении на злокачественную лимфому средостения необходима морфологическая верификация диагноза.